Mezioborový přístup k léčbě nádorů extrahepatálních žlučových cest. Retrospektivní hodnocení vlastních výsledků

Úvod
Nádory žlučových cest stále patří k solidním nádorům s nejhorší prognózou. Jediná naděje na trvalé vyléčení spočívá v časné diagnostice a radikální chirurgické léčbě. Vzhledem k lokalizaci a povaze těchto nádorů jsou ale případy včasné diagnostiky a úspěšné radikální léčby spíše náhodné. Další prognóza pacienta závisí na radikalitě resekce (stav resekčních okrajů), stavu regionálních mízních uzlin a diferenciaci tumoru.
Většina pacientů je nevyléčitelných a cílem léčby u nich je hlavně zlepšit kvalitu života. I při maximální a dobře vedené léčbě se přežití u nemocných s pokročilým onemocněním nejčastěji pohybuje do 1 roku.
Přesto lze pacientům s nádory žlučových cest nabídnout celou řadu možností ke zlepšení kvality života. Je nutný mezioborový přístup a spolupráce ošetřujícího lékaře, onkologa, radiologa, radioterapeuta a často chirurga. Dostupnost těchto specialistů a metod, malý počet pacientů s touto chorobou a přitom veliká variabilita postupů a nutnost individuálního přizpůsobení léčby jednotlivým nemocným jsou důvody, proč je jistě lépe péči o nemocného, který je ve fázi nemoci léčbou ještě ovlivnitelné, směřovat do center.
Diagnostika je mnohdy nelehká vzhledem k tomu, že cholangiokarcinomy nemusí být zobrazovacími metodami patrné a biopsie je často falešně negativní. Může být zapotřebí i několika pokusů, než se podaří diagnostický materiál získat. Krom histologie a zobrazovacích metod jsou nápomocné i hodnoty onkomarkerů.
Paliativní léčba pacientů zahrnuje paliativní chirurgické výkony, chemoterapii, brachyterapii, výjimečně i zevní radioterapii, léčbu bolesti, zajišťování drenáže žluči. Části pacientů lze nabídnout i specializované intervenční metody zahrnující embolizaci, chemoembolizaci, méně často i radiofrekvenční termoablaci (tyto výkony u metastáz jater nebo u intrahepatálních nádorů). Zajišťování paliativní drenáže žluči probíhá většinou endoskopicky nebo perkutánně. Riziko cholangoitidy a sepse je u těchto pacientů v zánětlivě změněných a zúžených žlučovodech trvalé a téměř všichni pacienti během léčby jednu nebo více epizod cholangoitidy prodělají.

Cíl
Cílem sledování bylo hodnotit úspěšnost a význam diagnostiky a léčby pacientů s nádory extrahepatálních žlučových cest a poukázat na její specifické rysy.

Metody
Do sledování bylo zařazeno a retrospektivně analyzováno 29 pacientů s nádory mimojaterních žlučových cest (diagnóza dle MKN-10 C24.0), léčených na Oddělení klinické onkologie Fakultní nemocnice Brno v letech 2000-2006. Soubor sestával z 18 mužů a 11 žen, při diagnóze většina v šesté dekádě věku (medián 56 let, průměr 59.8 let). Přesnou TNM klasifikaci a tedy i klinické stadium bylo možno hodnotit pouze u necelé poloviny souboru. Také jednodušší dělení na lokálně pokročilé a metastatické bylo problematické kvůli tomu, že zobrazovací metody nádor často vzhledem k plazivému růstu nelokalizují a biopsie neurčí hloubku infiltrace žlučovodu. Přesný staging je možný prakticky pouze z resekátu po operaci. Podrobná histologická diagnóza byla stanovena u 27 pacientů.
Sedm pacientů bylo operováno s radikálním záměrem, čtyři z nich s negativními resekčními okraji. Paliativní systémovou chemoterapii absolvovalo 19 pacientů, všichni s 5-fluorouracilem a leukovorinem, šest z nich v kombinaci s cisplatinou. U většiny pacientů byl 5-fluorouracil podán v kontinuální infúzi. Tři pacienti podstoupili zevní ozáření. Radiofrekvenční termoablaci ložiska relapsu v játrech podstoupil jediný pacient.
Metody zajištění drenáže žluči zahrnovaly endoskopickou cestu u 7 pacientů, perkutánní drenáž absolvovalo 25 pacientů, 16 pacientů absolvovalo zavedení žlučového stentu, z toho 9 pacientů více stentů. U čtyř pacientů bylo nutné zavést stenty ve více sezeních během léčby. Všichni pacienti se zavedeným stentem absolvovali brachyterapii na oblast žlučových cest. Byly hodnoceny klasické parametry úspěšnosti léčby – celkové přežití, odpověď na léčbu, čas do progrese a komplikace a nežádoucí účinky léčby.

Výsledky
Z radikálně operovaných sedmi pacientů u šesti onemocnění zrelabovalo (medián času do relapsu 11 měsíců, min. 3, max 30 měsíců). V případě relapsu byli nemocní v případě dobrého PS (0,1) léčeni paliativní chemoterapií.
Celkem zemřelo 21 pacientů. Medián follow up žijících pacientů v souboru je 10,5 měsíce (rozmezí 1-50 měsíců). Medián celkového přežití od stanovení diagnózy byl 11,9 měsíců, od zahájení léčby byl 11,3 měsíců, minimální doba 1 měsíc a maximální u stále žijícího pacienta 49 měsíců, průměr celkového přežití od data diagnózy 12,4 měsíce, od zahájení léčby 13,5 měsíce.
Odpověď na léčbu bylo možno hodnotit u 11 pacientů (37,9 %) pouze podle onkomarkerů. Nemožnost zobrazení a přesného ohraničení nádoru běžnými zobrazovacími metodami (UZ,CT) neumožnilo jiné hodnocení. Na systémovou chemoterapii zareagovali 3 pacienti (27,3 %) normalizací onkomarkerů, 3 pacienti regresí v onkomarkerech alespoň o 30 %, 2 pacienti měli hladinu onkomarkerů stabilní, u 2 pacientů došlo k markerové progresi.
Komplikace diagnostických výkonů i léčby byly málo časté, relativně nejčastější byly nežádoucí účinky u systémové chemoterapie (u 6 z 19 pacientů, tj. 31,6 %), které zahrnovaly nauzeu, zvracení, leukopenii a trombocytopenii, hand-and-foot syndrom, byly ale mírného stupně, bez nutnosti přerušení léčby.
Alespoň jedna epizoda cholangoitidy byla dokumentována u většiny pacientů (u 20, tj. 69 % pacientů).

Souhrn
Cholangiokarcinomy patří mezi vzácné nádory. Pacientů sledovaných je málo, nutnost mezioborové léčby a hlavně dostupnost intervenční radiologie limituje možnosti paliativní léčby mimo větší centra. Jedinou nadějí pro vyléčení představuje včasná diagnostika a radikální resekce včetně regionální lymfadenektomie. V paliativní léčbě radikálně inoperabilního onemocnění lze mezioborovým přístupem zlepšit nebo udržet kvalitu života nemocných, u části pacientů se prodlužuje přežití. Léčba je provázena jen mírnými nežádoucími účinky a komplikacemi.
V literatuře[1] se medián přežití u pacientů při paliativní chemoterapii pohybuje mezi 2 a 14 měsíci (5-FU+MeCCNU a kontinuální infúze 5-FU+interferon-á+doxorubicin+cisplatina), u 5-fluorouracilu s leukovorinem 6 měsíců[2] (odpověď 32 %, 19 pac.), při kontinuálním režimu 7 měsíců[3] (odpověď 33 %, 13 pac.). Naše údaje jsou jistě srovnatelné.

Literatura

1. De Vita et al. Cancer Principles and Practice of Oncology, 7th ;ed., Lippincott Williams and Wilkins, 2005 1021.
2. Choi et al. Effects of 5-fluorouracil and leucovorin in the treatment of pancreatic-biliary tract adenocarcinomas. Am J Clin Oncol 2000;23: 425.
3. Chen et al., Isolated liver metastases from neuroendocrine tumors: does resection prolong survival? J Am Coll Surg 1998, 187:88.