Metodika HTA v onkologii z hlediska dostupnosti reálných klinických dat.

Úvod

Hodnocení zdravotnických technologií lze obecně definovat jako proces poskytující komplexní informace o dostupnosti, úspěšnosti, bezpečnosti a ekonomických nákladech léčby. Takto může být hodnocena léčba jednotlivého pacienta nebo skupiny (kohorty, populace) pacientů. Hodnocení se může týkat konkrétního léčebného výkonu (technologie), nebo výsledků jedné etapy léčby nebo celého diagnosticko léčebného procesu. Hodnocení zdravotnických technologií odpovídá mezinárodnímu termínu „Health Technology Assessment“, a v celém textu je označováno všeobecně přijatou zkratkou HTA. Komplexní hodnocení léčebných technologií není možné provádět bez dat. HTA je na sběru dat jednoznačně závislé, nemůže ale jít o sběr nahodilý, vyvolaný náhlou potřebou analýz nebo výzkumem. Musí jít o standardně nastavený a průběžný sběr adekvátních údajů od všech léčených pacientů, který poskytuje reprezentativní obraz výsledků na hodnocené úrovni. Vedle pojmenování potřebných parametrů musíme tedy při zavádění HTA řešit i otázku, odkud budou tato data rutinně a dlouhodobě pořizována, jak kvalitní budou a jaké je riziko závažných zkreslení a dezinterpretací. Pokud shrneme požadavky kladené na vstupní i výstupní parametry HTA v mezinárodní literatuře, získáme následující seznam atributů:

• informační hodnota: jasná interpretace parametru, znalost oblasti rizikových hodnot
  
• dostupnost: parametr musí být běžně vyšetřován a zaznamenáván
  
• standardizace: hodnoty musí být získány definovaně, akreditovaným postupem
  
• reprodukovatelnost: hodnocení parametru musí být prováděno stále stejně i při opakovaném stanovení v čase

Problém dostupnosti komplexních dat v klinické praxi

Pro komplexní hodnocení technologií v praxi potřebujeme propojit následující datové zdroje:

1. Diagnostická data a markery (obecně laboratorní data, molekulárně genetická data, výsledky diagnostických výkonů a zobrazovacích metod). Tyto záznamy jsou v běžném provozu zdravotnických zařízení většinou dostupné v plně standardizované podobě.
2. Záznamy o diagnostice a léčbě. Tato data jsou v zdravotnických zařízeních parametricky dostupná prostřednictvím výkaznictví plátcům zdravotní péče. Získáváme jasně danou posloupnost výkonů a medikace, včetně záznamů o hospitalizaci.
3. Klinické záznamy o stavu pacienta a záznamy o vývoji nemoci. Do této skupiny patří různá klinická skóre, rizikové kategorie nemoci, popis průběhu nemoci včetně rizikových událostí a dosahované léčebné odpovědi a také záznamy o nežádoucích účincích souvisejících s léčbou (grade toxicity). Z hlediska úplnosti a dostupnosti jde o problematický zdroj dat, neboť řada klinických záznamů je zaznamenávána v modulech nemocničních informačních systémů bez dostatečné parametrizace a standardizace. Tyto záznamy nelze bohužel nahradit jinými primárními daty, ani je odvodit z dosažitelných laboratorních dat nebo z hlášení plátcům zdravotní péče.

Je zřejmé, že v podmínkách provozu zdravotnických zařízení lze provádět řadu operací s daty, nicméně velkým problémem zůstává parametrizace „běžných“ klinických záznamů. Dalším nedostatkem je provázanost parametrů mezi systémy. Problémem dnešních nemocnic není nedostatek informací, ale jejich využitelnost, nákladovost pořizování a možnost integrace. Nejčastěji se v informačních systémech nemocnic setkáváme s těmito nedostatky:

• Výrazná heterogenita informačních systémů
  
• Nejednoznačná identifikace provázanosti parametrů mezi systémy
  
• Chybějící dokumentace, nedostatečná definice finálních výstupů
  
• Záznamy parametrů v textové podobě
  
• Roztříštěnost modulů a špatná implementace
  
• Systém nerespektuje procesní chod nemocnice

Elektronická dokumentace pacienta vs. klinické a epidemiologické registry
Systémovým řešením zmíněných problémů je zavedení sjednocené a standardizované elektronické dokumentace pacienta (Electronic medical records), obsahující záznamy v plně parametrické podobě. Přechodným řešením je sběr potřebného minima klinických parametrů v nějakém typu registru. Ačkoli jde o řešení nesystémové a náročné na personální zdroje, je to při nedostupnosti dat z nemocnic jediná možnost, jak získat využitelné informace. Kvalitní registry totiž přinášejí téměř nezkreslený obraz reality, který lze uplatnit na všech úrovních organizace zdravotní. Pokud bychom při hodnocení léčby vycházeli pouze z oficiálně publikovaných klinických studií, pak by nám v celkové skládance často chyběla až většinová kohorta pacientů a rizikových stavů, které do klinických studií nelze z různých důvodů zařadit. Nadto je známou skutečností, že k oficiální publikaci se snáze propracují studie s pozitivním výsledkem, zatímco statisticky nevýznamné nebo problematické výsledky mají na zveřejnění menší šanci. Populační data, jakkoli heterogenní a problematická, můžeme tedy považovat i za cenný nástroj korekce informační strategie diktované klinickými studiemi.

Avšak zajištění plynulé dostupnosti dat z klinické praxe vyžaduje podporu běžících a rutinně plněných databází v nemocničních informačních systémech. Automatické exporty dat z nemocničních informačních systémů omezují opakované zadávání dat, šetří personální zdroje a zabraňují chybám. Elektronizace zdravotnické dokumentace má samozřejmě i své problémy, které se projeví hlavně ve fázi implementace. Zavádění nových systémů se musí přizpůsobit podmínkám provozu a léčby, především pokud je přímé elektronické zadávání dat požadováno po lékařích. Současné systémy mohou i v této oblasti nabídnout řadu významných inovací jako je možnost on-line kontroly anebo design systému umožňující kontrolované zadávání dat podpůrným personálem. Základní principy lze shrnout takto:

1. Nekomplikovat strukturu databází požadavky, které nesouvisejí s jejich provozním účelem ve zdravotnickém zařízení a které mají vztah spíše k vizualizaci nebo interpretaci dat.
   
2. Maximálně přizpůsobit strukturu elektronické dokumentace a hierarchii zadávaných parametrů logice diagnostických a terapeutických procesů.
   
3. Minimalizovat počet zadávaných klinických parametrů, především s ohledem na data, která lze získat z jiných systémů (laboratorní data, administrativní data)
   
4. Specifikovat datová pole, u spojitých parametrů s možností výběru používaných jednotek
   
5. Umožnit zadávajícímu personálu textové komentáře k zadávaným položkám

Příklad řešení dostupnosti onkologických dat v ČR – klinické registry ČOS ČLS JEP
Tento příklad přináší stručný přehled výstupů z nástrojů, které využívá Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) pro sledování léčebné péče u tzv. nákladných pojištěnců. Příklad sumarizuje závěry zprávy, která byla vypracována na žádost vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a na jejímž vypracování se podílela Rada expertů ČOS, členové výboru ČOS a všichni vedoucí komplexních onkologických center ČR. Databáze registrů umožňují typologii léčených pacientů, hodnocení výsledků a bezpečnosti léčby. Ke konci roku 2010 bylo do plného provozu uvedeno 12 registrů, ve kterých je evidováno více než 9 300 záznamů. Do sběru reprezentativních klinických dat jsou zapojena všechna komplexní onkologická centra. Závěry pravidelně opakovaného hodnocení pokrývají všechny zásadní dimenze hodnocení cílené protinádorové léčby ve smyslu metodiky HTA:

1. Sledování dostupnosti léčby, indikačních kritérií a typologie léčených pacientů
   
   Klinické registry ČOS dokládají, že nákladná biologická léčba je podávána kontrolovaně. Léčba je indikována pacientům s plně dokončenou diagnostikou a řádně verifikovaným nádorem, vždy v souladu s SPC a indikačními omezeními daných léků. Takto léčená subpopulace pacientů je významně mladší než populace všech onkologicky nemocných s danou diagnózou dle dat Národního onkologického registru ČR. Pacienti indikovaní na nákladnou terapii jsou v naprosté většině ve věku do 70 let, medián věku všech takto léčených pacientů leží v intervalu 60-65 let, u Herceptinu 55-60 let. Nákladná léčba je jen výjimečně podávána pacientům starším než 75 let (1-5 %).
   
2. Monitoring průběhu terapie a bezprostřední výsledky
   
   Data získaná na reálných klinických souborech dokládají, že dosud kategorizovaná biologická léčba je podávána pacientům, jejichž celkový stav umožňuje profitovat z léčby a dosáhnout výrazné léčebné odpovědi. Léčba je bezpečná, procento pacientů, kteří ukončili terapii z důvodu nežádoucích účinků a komplikací je nejvýše 10 % u ZN ledvin a plic, u ostatních diagnóz pod 5 %. Dosud získaná data dále indikují redukci nebo alespoň stabilizaci nádorového onemocnění u naprosté většiny pacientů (> 80 % všech záznamů s ukončenou léčbou). I u metastatických stadií karcinomu prsu a kolorekta je nejčastěji hodnocenou léčebnou odpovědí kompletní nebo parciální remise onemocnění.
   
3. Monitoring dosahovaného přežití
   
   Dostupná data jednoznačně dokládají významné prodloužení celkového přežití pacientů léčených těmito preparáty, výsledky analýzy jsou ve shodě s publikovanými relevantními klinickými studiemi.

Příklad řešení dostupnosti onkologických dat v ČR – využití nemocničních dat

Majoritní část dat dostupných v zdravotnických zařízeních je produkována za účelem splnění administrativních povinností, především vykázání péče pro plátce zdravotní péče. Klinická informace je v těchto výkazech prezentována nedostatečně a tento nedostatek není dostatečně kompenzován jinými standardizovanými moduly. Celkový pohled na proces léčby pacienta je v důsledku nedostatečného propojení řady dílčích údajů neúplný, což značně limituje zpětné využití dat. Typickým příkladem je léčba zhoubných nádorů, kde jsou významnými prognostickými znaky klinické stadium onemocnění, grade nádoru a řada rizikových skóre. Tato data nejsou v běžném provozu většiny dnešních nemocničních informačních systémů standardizovaně sbírána. Řešení pro oblast onkologické péče nabízí nový analytický nástroj I-COP, který je schopen na základě navržené vnitřní logiky provést syntézu nad dostupnými daty a extrahovat tak z různých datových zdrojů potřebné informace.

I-COP je v podstatě webově orientovaná aplikace, která poskytuje on-line reporting nad daty zdravotnického zařízení, v němž je nástroj implementován. Hlavní přidaná hodnota navrženého řešení spočívá ve spojení interních nemocničních dat (administrativní výkazy o diagnostice a léčbě plátcům zdravotní péče) a externích dat v podobě Národního onkologického registru (NOR; standardizované záznamy o diagnostice nádorových onemocnění, klinickém stadiu nemoci a TNM klasifikaci nádorů). Zpracování interních dat pomocí třídících pohledů z dat NOR přináší nové možnosti hodnocení úspěšnosti, bezpečnosti i nákladovosti léčby. Řešení nabízené v systému I-COP nijak nemění vztah zdravotnického zařízení k datům, oba spojované zdroje jsou dle platné legislativy součástí zdravotnické dokumentace pacienta a veškeré operace s nimi probíhají v rámci systémů dané nemocnice.

Systém I-COP nabízí využití získaných dat ve formě webových reportů. Poskytované výstupy lze rozdělit do několika kategorií, dle jejich zaměření na různé cílové skupiny uživatelů. Jedná se především o ekonomické a klinické pohledy a jejich kombinace. Stávající verze systému I-COP rovněž umožňuje využití národních ukazatelů kvality léčebné péče, které jsou připravovány pod vedením Národního referenčního centra (www.nrc.cz). Tento externí zdroj informací umožňuje provádět referenční srovnávání daného pracoviště se standardní sadou celostátních ukazatelů. Každé zařízení tak má možnost získat relevantní informace, jak si v dané oblasti stojí v porovnání s celonárodní referenční hodnotou. Pro oblast onkologické péče obsahuje I-COP následující strukturu reportů:

• Epidemiologické charakteristiky spádového území – sledování incidence a prevalence zhoubných nádorů, referenční hodnocení zátěže daného zdravotnického zařízení.
  
• Výkonnost diagnostiky zhoubných nádorů – podíl časně a pozdě zachycených nádorových onemocnění, referenční srovnání v zátěži pokročilými malignitami.
  
• Bazální ukazatele kvality počítané k jednotlivým pacientům i pracovištím – sledování kvality péče, identifikace nepříznivých výsledků a slabých míst, včasná reakce na nedostatky péče.
  
• Rozšířené ukazatele kvality počítané k pacientům – sledování kvality péče, monitorování a identifikace nepříznivých výsledků a slabých míst, včasná reakce na nedostatky péče.
  
• Výkon pracovišť – sledování výkonu, zda je na požadované (plánované) úrovni z hlediska poptávky po péči, z hlediska rentability provozu a kvality péče založené na erudici týmů.
  
• Využití nákladné techniky – sledování výkonu pracovišť využívající techniku pořízenou za vysoké investiční náklady. Zvažování rentability vložené investice, především při obnově techniky, efektivní nastavení chodu pracoviště.
  
• Spotřeba nákladů – sledování efektivity péče ve vztahu k různým klinickým stavům, hledání lepších řešení při strategii léčby, eliminace zbytečných nákladů.

Prezentace výstupů systému I-COP nabídne přehled již realizovaného propojení klinických a ekonomicko-administrativních dat v 5 zdravotnických zařízení. Analýza více než 400 000 takto získaných plně parametrických záznamů přináší komplexnější pohled na proces léčby pacientů zejména v centrech koncentrované onkologické péče. Systém může být rovněž použit jako informační analytický nástroj pro management zdravotnického zařízení i pro klinické specialisty za účelem získání specifických odborných informací. Je vždy pevně svázán s daným zdravotnickým zařízením, zpracovává data v zařízení dostupná a klade si ambici být užitečnou informační podporou pro rozhodovací procesy uvnitř instituce.