Metastázy nádorů neznámé primární lokalizace.

Úvod
Nádory neznámé primární lokalizace představují relativně častý a nesnadný problém rutinní onkologické praxe. Jde o histologicky verifikované onemocnění, jehož primární lokalizaci se navzdory vyšetřovacím metodám v době diagnosy nedaří určit. Asi ve 20% se primární nádor nezjistí ani pitvou.
Incidence: 5-10% všech nádorových onemocnění, nárůst po 50 roku věku, stejný výskyt u mužů i žen, ve více než 50% případů je postiženo více orgánů. Mezi nejčastěji postižené orgány patří játra, plíce, lymfatické uzliny a kosti.

Diagnoza
Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní, abusus, příznaky onemocnění), fyzikální vyš. (včetně kůže, perif. uzliny, prsy, per rectum), laboratorní vyšetření (KO+diff., biochemie, TM – HCG, AFP, PSA, thyreoglobulin – diagnostický význam, CEA, CA 125, CA 19-9, Ca 15-3 – význam pro monitoraci efektu léčby), zobrazovací metody (RTG, MG, UZ, CT, MR, endoskopické vyš., scintigrafie skeletu, PET), histologjcké vyš. (světelná mikroskopie, imunohistochemie, event. elektronová mikroskopie a cytogenetická analýza)

Nejčastější histologické typy

1. Špatně diferencovaný maligní nádor – cca 5%, nutná přesná dg. (včetně imunohistochemie, event. elektronové mikroskopie a cytogenetického vyš.), cca 35-60% jde o nerozpoznané lymfomy, 15% sarkomy, 15% melanomy
   
2. Špatně diferencovaný karcinom s/bez znaků adenokarcinomu – cca 30%, z toho cca 33% znaky adenoCa, nutná přesná histologická dg. (vyš. včetně imunohistochemie, event. elektronové mikroskopie a cytogenetického vyš.), postihuje mladší pac., krátká doba trvání onemocnění (do 3 měsíců), MTS hlavně v uzlinách periferních, v mediastinu a retroperitoneu, může jíž často o chemosenzitivní a radiosenzitivní onemocnění – CR u 10-20%, dlouhodobý DFS u 5-10% pac.
   
3. Dobře a středně diferencovaný adenokarcinom – cca 60%, většinou starší pac., špatný PS v době dg., vícečetné orgánové postižení (játra, plíce, lymf. uzliny, kosti), až 70% prim. nádorů odhaleno pitvou, cca 40% primárních nádorů v pankreatu a plicích, špatná prognosa s mediánem přežití 3-4 měsíce. Intenzivní pátrání po prim. nádoru není doporučováno (zatěžující, často falešně pozit. výsledky, léčebně špatně ovlivnitelné onemocnění, krátký medián přežití).
   
4. Spinocelulární karcinom – cca 5%, často starší pac., abusus alkoholu, kuřáci. Při postižení krčních uzlin horní a střední etáže bývá nejčastěji prim. tumor v ORL oblasti, lokoregionální léčbou je možno dosáhnout dlouhodobý DFS u 30-40% pac.. V případě postižení krčních uzlin dolní etáže a nadklíčkových uzlin bývá primární tumor často v plicích a lokoreg. léčbou dosáhneme dlouhodobý DFS pouze u 10-15% pacientů. V případě postižení tříselných uzlin nutno pátrat pro primárním tumoru v oblasti genitálu a anorekta.

Prognoza
Obecně je prognosa pacientů s dg. C80 velmi špatná s mediánem přežití 6-9 měsíců, 1-roční přežití – 20%, 5-leté přežití –
5%. Lépe jsou na tom pac. s histol. dg.: low-grade neuroendokrinní Ca nebo spinocelulární Ca po lokoregionální léčbě – medián přežití 20 měsíců, 1-roční přežití – 66%, 5-leté přežití – 30%. Některé formy onemocnění mají tedy prognosu příznivější, onemocnění je léčebně ovlivnitelné a léčba může významně ovlivnit délku života pacienta. Mezi prognosticky příznivé jednotky řadíme – a) MTS špatně dif. maligního nádoru (cca 60% lymfomy), b) postižení uzlin (periferních, mediastina a retroperitonea) špatně dif. karcinomem nebo adenokarcinomem, c) postižení uzlin hlavy, krku a třísel spinocelulárním karcinomem, d) postižení axilárních uzlin u žen, e) peritoneální papilární adenoCa u žen, f) osteoplastické kostní metastázy nebo elevace PSA u mužů, g) neuroendokrinní Ca, h) solitární nádorové postižení Mezi prognosticky nepříznivé faktory patří – mužské pohlaví, mnohočetné postižení, histol. dg. adenoCa a postižení jater.

Léčba
O tom, zda bude zahájena protinádorová léčba nebo bude volena jen léčba symptomatická rozhoduje několik faktorů. Je to především histologický typ, rozsah onemocnění, lokalizace metastáz, věk pacienta, interkurence, performance status a symptomatičnost onemocnění. Na základě klinického vyšetření a diagnostických metod je nutno odlišit prognosticky příznivé a léčebně ovlivnitelné jednotky (až 40% onemocnění, viz. výše), pro které již byly vypracovány standardní léčebné postupy. V případech, kdy dané onemocnění nelze zařadit do definovaných klinických jednotek se pro protinádorovou terapii rozhodujeme jen tehdy, kdy léčbou můžeme zlepšit kvalitu života nebo prodloužit přežití.

Dle metaanalýz studií u režimů se „staršími cytostatiky“ na basi 5-FU a platinových derivátů dosahoval medián léčebné odpovědi 20%. Dle studií fáze II. zařazení cytostatik 3. generace (taxany, irinotecan, gemcitabin, vinorelbin) bylo dosaženo zvýšení RR na 30% a mírného prodloužení celkového přežití z cca 6 na 9 měsíců.

Závěr
Léčba metastáz nádorů neznámého origa je nesnadná, její výsledky jsou převážně negativní a pro nedostatek klinických dat jsou často zpochybňovány. Aby bylo dosaženo maximálního možného efektu léčby je třeba odlišit potenciálně ovlivnitelné onemocnění od onemocnění se negativními prognostickými znaky, kde v některých případech není chybou indikovat symptomatickou léčbu. Na kongresu bude presentován soubor 120 pac. z pohledu vztahu k věku, pohlaví, histol. dg., mediánu času do progrese u léčených pac. a diference mezi mediány celkového přežití u léčených a neléčených pacientů daných histologických podjednotek.