Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Karcinom prsu - pokroky v diagnostice a léčbě
Číslo abstraktu: 147
Autoři: Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.; MUDr. Jiří Cyrany; prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.; prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D.; MUDr. Pavel Jandík, Ph.D.
Východiska a cíl
Kasuistické sdělení málo obvyklého případu kolorektálních metastáz karcinomu prsu.
Popis případu
Autoři popisují případ 58-leté pacientky u které byl 9.4.2001 diagnostikován disociovaný anaplastický karcinom žaludku, MKN 8140/34, stadium T3N0M0. Pacientce byla aplikována předoperační neoadjuvantní chemoradioterapie[1], která spočívala ve dvou třítýdenních bezprostředně po sobě navazujících cyklech chemoterapie ve složení 5-fluorouracil 300 mg/ den v kontinuální infusi den 1-21, cisplatina 40 mg dny 1, 8 a 15 a paclitaxel 90 mg den 1, 8 a 15. Souběžně s druhým cyklem chemoterapie byla provedena radioterapie. Byla ozařována oblast žaludku a regionálních lymfatických uzlin ze dvou protilehlých individuálně tvarovaných polí izocentrickou technikou na lineárním urychlovači ložiskovou dávkou (LD) 30 Gy, 6 MeV. Bylo aplikováno 15 frakcí po 2 Gy do izocentra. V kombinaci s radioterapií byla použita ultrazvuková hypertermie, aplikovaná do 3 hodin po ozáření, 2x týdně, celkem 6 ohřevů, teplotou 42o C pod povrchem aplikátoru (Sonotherm 1000, Labthermics Technologies Inc, Chicago, Illinois, USA). Dne 13.8.2001 byla provedena totální gastrectomie se současnou cholecystectomií a splenectomií. Při histologickém vyšetření resekátu žaludku byla popsána zhrubělá sliznice hustě prostoupena buňkami disociovaného anaplastického karcinomu. Ty pronikaly přes muscularis mucosae a byly disperzně rozptýleny v celé stěně včetně subserosy. MKN 8490/32. Vyšetřené lymfatické uzliny byly bez metastáz. Žlučník a slezina byly histologicky bez patologických změn. Po operaci bylo podáno 6 cyklů adjuvantní chemoterapie tegafur tbl. a calciumfolinát tbl. Léčba karcinomu žaludku byla ukončena v lednu 2002. Pacientka je až doposud v kompletní remisi karcinomu žaludku.
Při po-léčebné kontrole byla v červnu 2002 zjištěna rezistence v pravém prsu. Mammografický nález byl hodnocen T3N0. Dle provedených vyšetření nebyly prokázány vzdálené metastázy. Lokální recidiva karcinomu žaludku nebyla prokázána. Při bioptickém vyšetření z rezistence v pravém prsu 10.6.2002 byla popisována prsní žláza infiltrovaná elementy středně diferencovaného invazivního lobulárního karcinomu infiltrativně rostoucího. Estrogenové receptory byly středně silně pozitivní v 70% nádorových buněk, progesteronové receptory byly středně silně pozitivní v 90% nádorových buněk, proliferační antigen Ki-67 byl pozitivní v 10% nádorových buněk, onkoprotein p53 byl negativní, onkoprotein HER-2/neu byl negativní, HER-skóre = 0, MKN 8520/32. Byla zahájena hormonální léčba tamoxifen tbl. (a 20 mg) 1x denně. Bylo podáno 6 cyklů chemoterapie v kombinaci: docetaxel, epirubicin a cyklofosfamid. Dle kontrolní mammografie 19.11.2002 po 6 cyklech chemoterapie: v původní lokalitě v zevním horním kvadrantu pravého prsu porušená architektonika, bez ložiskové změny, bez lymfadenopatie v homolaterální axille a nadklíčku. Dle mammologické komise, vzhledem k nádorové duplicitě, nebyl indikován chirurgický výkon, bylo doporučeno zevní ozáření. Radioterapie lineárním urychlovačem byla provedena v prosinci 2002 až lednu 2003: na oblast pravého prsu byla aplikována LD 59,4 Gy ve 33 frakcích, 6 MeV, následně boost na oblast tumoru LD 6 Gy ve 3 frakcích, elektronovým polem 9 MeV a na oblast regionálních lymfatických uzlin v oblasti pravé axilly a pravého nadklíčku LD 48,6 Gy ve 27 frakcích, 6 MeV. Pacientka byla v kompletní remisi obou nádorových onemocnění až do května 2004, kdy se objevily subjektivní obtíže: pocit nadýmání, říhání, nepravidelné průjmy bez patologické příměsi, urgentní nucení na stolici, bez tenesmů, bez bolestí břicha, bez úbytku na váze. Dne 17.5.2004 byla provedena koloskopie: neúplné vyšetření do colon ascendens, zúžené lumen colon ascendens se střelou cévní kresbou, segmentárně setřelá cévní kresba v aborální části colon transversum a colon sigmoideum, bylo odebráno etážově 9 vzorků biopsie. Dle histologického vyšetření biopsie odebrané v oblasti colon ascendens, colon transversum, colon desendens, colon sigmoideum a rektu: fragmenty sliznice tlustého střeva prostoupené ložiskově strukturami disociovaného adenokarcinomu s účastí buněk tvaru pečetního prstene, nádorové elementy byly pozitivní na expresi estrogenních a progesteronových receptorů potvrzujících metastatickou podstatu nádorového postižení v podobě metastáz karcinomu prsu. MKN 8140/63. Irigografie 21.5.2004: na transversu v oblasti hepatálního ohbí a céku a ascendens vymizelá haustrace, insuficientní chlopeň s masivním refluxem do ilea, nález svědčící spíše pro zánětlivé postižení tračníku. Kontrolní gastroskopie, mammografie, rtg plic, UZ břicha a scintigrafie skeletu neprokázaly přítomnost nádorových změn. Nález mnohočetných metastáz karcinomu prsu v colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum a rektu byl hodnocen jako inoperabilní. Byla změněna hormonální léčba z tamoxifenu tbl.(a 20 mg) 1x denně na letrozol tbl.(a 2,5 mg) 1x denně, který pacientka užívá až doposud. Byly podány 2 cykly chemoterapie capecitabine tbl. 4000 mg den 1-14 v intervalu 21 dní. Po ukončení léčby capecitabinem byla zahájena léčba paclitaxelem v týdenním „weekly“ režimu v dávce 160 mg i.v., kterým je pacientka léčena doposud. Při poslední kontrole 4.3.2005 byla pacientce podána chemoterapie „weekly“ paclitaxel 160 mg i.v., pacientka pokračuje v hormonální léčbě letrozol tbl. Dle kontrolní mammografie a gastroskopie je pacientka bez lokální recidivy nádoru. Dle provedených vyšetření kromě metastáz karcinomu prsu v tlustém střevu v žádné jiné lokalizaci metastázy nebyly prokázány. V porovnání s květnem 2004, kdy se objevily první příznaky metastáz karcinomu prsu v kolorektu, jsou nyní subjektivní obtíže významně zmírněny. Přetrvává častější nucení na stolici, bez tenesmů, bez bolestí břicha, bez úbytku na váze.
Diskuse
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen v České republice[2]. Nejčastějšími lokalizacemi vzdálených metastáz karcinomu prsu mohou být kosti, plíce, centrální nervový systém a játra[3]. Metastázy karcinomu prsu do gastrointestinálního traktu jsou velmi vzácné, jejich incidence při pitevních nálezech činí 3 - 4,5 %[4]. Nejčastější lokalizací metastáz karcinomu prsu v rámci gastrointestinálního traktu je žaludek [5,6]. Interval doby mezi výskytem primárního karcinomu prsu a metastatickým postižením gastrointestinálního traktu je v literatuře popisován od synchronního výskytu až po období 30 let [5]. Přestože je duktální typ karcinomu prsu častější než lobulární, většina v literatuře popsaných kasuistických případů metastáz karcinomu prsu do gastrointestinálního traktu je způsobena lobulárním typem karcinomu[5]. Duktální typ karcinomu prsu a papilární karcinom prsu metastazují do dolní části zažívací trubice méně často než lobulární typ, ačkoliv i takové případy již byly v literatuře popsány[7,8]. V námi popisovaném případu se jedná o metastázy lobulárního karcinomu prsu. Ve většině v literatuře popsaných kasuistických případů se jednalo o solitární metastázu karcinomu prsu v tlustém střevu, ačkoliv vícečetné postižení tlustého střeva bylo již také popsáno[8]. V námi popisovaném případu se jednalo o vícečetné metastázy kolorekta. Příznaky metastáz karcinomu prsu do kolorekta jsou nespecifické, mohou být podobné duplicitnímu adenokarcinomu kolorekta, mohou i napodobovat nenádorové zánětlivé onemocnění tlustého střeva[3,10]. Vzhledem k malému počtu popsaných případů, není konsensus v léčbě kolorektálních metastáz karcinomu prsu[7]. Obvykle je doporučována chemoterapie a hormonální léčba, v případě solitární metastázy i chirurgická léčba[3,4,9].
Závěr
Výskyt metastáz karcinomu prsu v kolorektu je velmi vzácnou, ale reálnou možností onkologické praxe, na kterou by mělo být pomýšleno v průběhu léčby a po-léčebného sledování pacientek s karcinomem prsu. Diferenciální diagnostika je obtížná, rozhodující pro další léčbu je histologické vyšetření.
Literatura
Kasuistické sdělení málo obvyklého případu kolorektálních metastáz karcinomu prsu.
Popis případu
Autoři popisují případ 58-leté pacientky u které byl 9.4.2001 diagnostikován disociovaný anaplastický karcinom žaludku, MKN 8140/34, stadium T3N0M0. Pacientce byla aplikována předoperační neoadjuvantní chemoradioterapie[1], která spočívala ve dvou třítýdenních bezprostředně po sobě navazujících cyklech chemoterapie ve složení 5-fluorouracil 300 mg/ den v kontinuální infusi den 1-21, cisplatina 40 mg dny 1, 8 a 15 a paclitaxel 90 mg den 1, 8 a 15. Souběžně s druhým cyklem chemoterapie byla provedena radioterapie. Byla ozařována oblast žaludku a regionálních lymfatických uzlin ze dvou protilehlých individuálně tvarovaných polí izocentrickou technikou na lineárním urychlovači ložiskovou dávkou (LD) 30 Gy, 6 MeV. Bylo aplikováno 15 frakcí po 2 Gy do izocentra. V kombinaci s radioterapií byla použita ultrazvuková hypertermie, aplikovaná do 3 hodin po ozáření, 2x týdně, celkem 6 ohřevů, teplotou 42o C pod povrchem aplikátoru (Sonotherm 1000, Labthermics Technologies Inc, Chicago, Illinois, USA). Dne 13.8.2001 byla provedena totální gastrectomie se současnou cholecystectomií a splenectomií. Při histologickém vyšetření resekátu žaludku byla popsána zhrubělá sliznice hustě prostoupena buňkami disociovaného anaplastického karcinomu. Ty pronikaly přes muscularis mucosae a byly disperzně rozptýleny v celé stěně včetně subserosy. MKN 8490/32. Vyšetřené lymfatické uzliny byly bez metastáz. Žlučník a slezina byly histologicky bez patologických změn. Po operaci bylo podáno 6 cyklů adjuvantní chemoterapie tegafur tbl. a calciumfolinát tbl. Léčba karcinomu žaludku byla ukončena v lednu 2002. Pacientka je až doposud v kompletní remisi karcinomu žaludku.
Při po-léčebné kontrole byla v červnu 2002 zjištěna rezistence v pravém prsu. Mammografický nález byl hodnocen T3N0. Dle provedených vyšetření nebyly prokázány vzdálené metastázy. Lokální recidiva karcinomu žaludku nebyla prokázána. Při bioptickém vyšetření z rezistence v pravém prsu 10.6.2002 byla popisována prsní žláza infiltrovaná elementy středně diferencovaného invazivního lobulárního karcinomu infiltrativně rostoucího. Estrogenové receptory byly středně silně pozitivní v 70% nádorových buněk, progesteronové receptory byly středně silně pozitivní v 90% nádorových buněk, proliferační antigen Ki-67 byl pozitivní v 10% nádorových buněk, onkoprotein p53 byl negativní, onkoprotein HER-2/neu byl negativní, HER-skóre = 0, MKN 8520/32. Byla zahájena hormonální léčba tamoxifen tbl. (a 20 mg) 1x denně. Bylo podáno 6 cyklů chemoterapie v kombinaci: docetaxel, epirubicin a cyklofosfamid. Dle kontrolní mammografie 19.11.2002 po 6 cyklech chemoterapie: v původní lokalitě v zevním horním kvadrantu pravého prsu porušená architektonika, bez ložiskové změny, bez lymfadenopatie v homolaterální axille a nadklíčku. Dle mammologické komise, vzhledem k nádorové duplicitě, nebyl indikován chirurgický výkon, bylo doporučeno zevní ozáření. Radioterapie lineárním urychlovačem byla provedena v prosinci 2002 až lednu 2003: na oblast pravého prsu byla aplikována LD 59,4 Gy ve 33 frakcích, 6 MeV, následně boost na oblast tumoru LD 6 Gy ve 3 frakcích, elektronovým polem 9 MeV a na oblast regionálních lymfatických uzlin v oblasti pravé axilly a pravého nadklíčku LD 48,6 Gy ve 27 frakcích, 6 MeV. Pacientka byla v kompletní remisi obou nádorových onemocnění až do května 2004, kdy se objevily subjektivní obtíže: pocit nadýmání, říhání, nepravidelné průjmy bez patologické příměsi, urgentní nucení na stolici, bez tenesmů, bez bolestí břicha, bez úbytku na váze. Dne 17.5.2004 byla provedena koloskopie: neúplné vyšetření do colon ascendens, zúžené lumen colon ascendens se střelou cévní kresbou, segmentárně setřelá cévní kresba v aborální části colon transversum a colon sigmoideum, bylo odebráno etážově 9 vzorků biopsie. Dle histologického vyšetření biopsie odebrané v oblasti colon ascendens, colon transversum, colon desendens, colon sigmoideum a rektu: fragmenty sliznice tlustého střeva prostoupené ložiskově strukturami disociovaného adenokarcinomu s účastí buněk tvaru pečetního prstene, nádorové elementy byly pozitivní na expresi estrogenních a progesteronových receptorů potvrzujících metastatickou podstatu nádorového postižení v podobě metastáz karcinomu prsu. MKN 8140/63. Irigografie 21.5.2004: na transversu v oblasti hepatálního ohbí a céku a ascendens vymizelá haustrace, insuficientní chlopeň s masivním refluxem do ilea, nález svědčící spíše pro zánětlivé postižení tračníku. Kontrolní gastroskopie, mammografie, rtg plic, UZ břicha a scintigrafie skeletu neprokázaly přítomnost nádorových změn. Nález mnohočetných metastáz karcinomu prsu v colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum a rektu byl hodnocen jako inoperabilní. Byla změněna hormonální léčba z tamoxifenu tbl.(a 20 mg) 1x denně na letrozol tbl.(a 2,5 mg) 1x denně, který pacientka užívá až doposud. Byly podány 2 cykly chemoterapie capecitabine tbl. 4000 mg den 1-14 v intervalu 21 dní. Po ukončení léčby capecitabinem byla zahájena léčba paclitaxelem v týdenním „weekly“ režimu v dávce 160 mg i.v., kterým je pacientka léčena doposud. Při poslední kontrole 4.3.2005 byla pacientce podána chemoterapie „weekly“ paclitaxel 160 mg i.v., pacientka pokračuje v hormonální léčbě letrozol tbl. Dle kontrolní mammografie a gastroskopie je pacientka bez lokální recidivy nádoru. Dle provedených vyšetření kromě metastáz karcinomu prsu v tlustém střevu v žádné jiné lokalizaci metastázy nebyly prokázány. V porovnání s květnem 2004, kdy se objevily první příznaky metastáz karcinomu prsu v kolorektu, jsou nyní subjektivní obtíže významně zmírněny. Přetrvává častější nucení na stolici, bez tenesmů, bez bolestí břicha, bez úbytku na váze.
Diskuse
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen v České republice[2]. Nejčastějšími lokalizacemi vzdálených metastáz karcinomu prsu mohou být kosti, plíce, centrální nervový systém a játra[3]. Metastázy karcinomu prsu do gastrointestinálního traktu jsou velmi vzácné, jejich incidence při pitevních nálezech činí 3 - 4,5 %[4]. Nejčastější lokalizací metastáz karcinomu prsu v rámci gastrointestinálního traktu je žaludek [5,6]. Interval doby mezi výskytem primárního karcinomu prsu a metastatickým postižením gastrointestinálního traktu je v literatuře popisován od synchronního výskytu až po období 30 let [5]. Přestože je duktální typ karcinomu prsu častější než lobulární, většina v literatuře popsaných kasuistických případů metastáz karcinomu prsu do gastrointestinálního traktu je způsobena lobulárním typem karcinomu[5]. Duktální typ karcinomu prsu a papilární karcinom prsu metastazují do dolní části zažívací trubice méně často než lobulární typ, ačkoliv i takové případy již byly v literatuře popsány[7,8]. V námi popisovaném případu se jedná o metastázy lobulárního karcinomu prsu. Ve většině v literatuře popsaných kasuistických případů se jednalo o solitární metastázu karcinomu prsu v tlustém střevu, ačkoliv vícečetné postižení tlustého střeva bylo již také popsáno[8]. V námi popisovaném případu se jednalo o vícečetné metastázy kolorekta. Příznaky metastáz karcinomu prsu do kolorekta jsou nespecifické, mohou být podobné duplicitnímu adenokarcinomu kolorekta, mohou i napodobovat nenádorové zánětlivé onemocnění tlustého střeva[3,10]. Vzhledem k malému počtu popsaných případů, není konsensus v léčbě kolorektálních metastáz karcinomu prsu[7]. Obvykle je doporučována chemoterapie a hormonální léčba, v případě solitární metastázy i chirurgická léčba[3,4,9].
Závěr
Výskyt metastáz karcinomu prsu v kolorektu je velmi vzácnou, ale reálnou možností onkologické praxe, na kterou by mělo být pomýšleno v průběhu léčby a po-léčebného sledování pacientek s karcinomem prsu. Diferenciální diagnostika je obtížná, rozhodující pro další léčbu je histologické vyšetření.
Literatura
- Petera J, Dvořák J, Melichar B, et al. Chemoterapie v
neoadjuvantní léčbě karcinomu žaludku. Klin Onkol 2002; 15 (6):
216-218.
- Klener P, Abrahámová J. Nádory prsu. In: Klener P. Klinická
onkologie. Galén, 2002; 495-513.
- Michalopoulos A, Papadopoulos V, Zatagias A, et al. Metastatic
breast adenocarcinoma masquerading as colonic primary. Report of
two cases. Tech Coloproctol 2004; 8, S135-S137.
- Gifaldi AS, Petros JG, Wolfe GZR. Metastatic breast carcinoma
presenting as persistent diarrhea. J Surg Oncol 1992; 51:
211-215.
- Schwarz RE, Klimstra DS, Turnbull ADM. Metastatic breast cancer
masquerading as gastrointestinal primary. Am J Gastroenterol 1998;
93: 111-114.
- Zelek L, Cottu PH, Mignot L, et al. Gastric metastasis from
breast cancer: a retrospective series of 12 patients. Am J Clin
Oncol 2001; 24: 363-365.
- Law WL, Chu KW. Scirrhous colonic metastasis from ductal
carcinoma of the breast: report of a case. Dis Colon Rectum 2003;
46: 1424-1427.
- Dhar S, Kulaylat MN, Gordon K, et al. Solitary papillary breast
carcinoma metastasis to the large bowel presenting as primary colon
carcinoma: case report and review of the literature. Am Surg 2003;
69: 799-803.
- Koutsoumanis D, Renier JF, Olivier R, et al. Colonic metastasis
of breast carcinoma. Hepato-Gastroenterology 2000; 47:
681-682.
- Yokota T, Kunii Y, Kagami M, et al. Metastatic breast carcinoma masquerading as primary colon cancer. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3014-3015.
Datum přednesení příspěvku: 28. 5. 2005
