METASTAZUJÍCÍ KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ – UKONČENÍ MONOTERAPIE GEMCITABINEM JAKO JEDINÉ MOŽNOSTI VOLBY PRVNÍ LÉČEBNÉ LINIE

Karcinom slinivky břišní je solidní nádor s nejhoršími léčebnými výsledky ve všech stadiích onemocnění. 5letá doba přežití nemocných s karcinomem slinivky břišní je < 5 %. U 30–40 % nemocných je diagnostikováno lokálně pokročilé neresekabilní onemocnění a u kolem 40 % nemocných se jedná v době diagnózy o metastazující stadium onemocnění. Volba optimálního léčebného postupu je individuální a je vždy nutné zvážit možný paliativní přínos všech léčebných modalit. Medián přežití neléčeného metastatického onemocnění se udává kolem 2–3 měsíců. U nemocných s lokálně pokročilým neresekabilním onemocnění je medián přežití při léčbě mezi 9 a 10 měsíci. K nalezení nejvíce účinné strategie mohou přispět jedině klinické studie u molekulárně definovaných podskupin. Problémem resekabilního onemocnění je častý výskyt lokálních nebo vzdálených recidiv do 2 let po chirurgickém výkonu. Adjuvantní chemoterapie je standardním postupem, optimální režim nebyl zatím nalezen včetně začlenění radioterapie. Paliativní monoterapie gemcitabinem se na dlouhou dobu stala základní paliativní léčbou metastazujícího onemocnění. K rozšíření paliativního armamentaria přispělo zařazení perorálního kapecitabinu a oxaliplatiny. Kombinovaná léčba zvyšuje počty objektivních léčebných odpovědí a u vybrané skupiny může vést i k prodloužení přežití. Potvrzením přínosu kombinované léčby byl klinický důkaz účinnosti kombinovaného režimu (FOLFIRINOX – 5-fluorouracil, leukovorin, irinotekan a oxaliplatina) ve srovnání s monoterapií gemcitabinem u pacientů s metastazujícím onemocněním v dobrém výkonnostním stavu (PS). Vzhledem k riziku nežádoucích účinků lze očekávat prospěch pouze u klinicky vybrané podskupiny nemocných. Z nových léků zařazených do kombinovaných režimů se ukazuje jako perspektivní kombinace nab-paklitaxelu s gemcitabinem s možností využít molekulární predikce (zvýšená exprese SPARC v nádorovém stromatu). Cílená biologická léčba v kombinaci s chemoterapií neprokázala na rozdíl od kolorektálních karcinomů téměř žádný přínos kromě limitovaného časového efektu po přidání tyrozinkinázového inhibitoru erlotinibu. Zařazování nemocných do probíhajících klinických studií je proto žádoucí. Základními faktory pro výběr léčby první linie by měl být výkonnostní stav (PS), sérový bilirubin, nežádoucí účinky a předpokládaná tolerabilita léčby: 1) kombinovaná chemoterapie FOLFORINOX nebo nab-paklitaxel/ gemcitabin u nemocných v „dobrém“ klinickém stavu (10–35 % pacientů, PS 0–1, věk < 75 let, bez limitujících komorbidit, sérový bilirubin < 1,5násobek normy), 2) kombinovaná léčba gemcitabinu s oxaliplatinou nebo fluoropyrimidiny u pacientů, kteří nejsou vhodní pro výše uvedené kombinace (20–30 %), 3) monoterapie gemcitabinem pro nemocné ve sníženém výkonnostním stavu, biologicky starší a v komorbiditách (20–30 %), 4) podpůrná léčba (5–30 %) bez systémové léčby.