Management léčby karcinomu žaludku.

   Úvod

   Výskyt karcinomu žaludku sice celosvětově klesá, stále ale zůstává druhou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor. V incidenci jsou významné geografické rozdíly, nejvyšší výskyt je v Asii (Japonsko, Korea, Čína), v Jižní Americe a ve Střední a Východní  Evropě. V České republice byla podle webového portálu epidemiologie nádorů SVOD v roce 2008 incidence 7,98/100 000 obyvatel a mortalita 5,65/100 000. Počet vyléčených s karcinomem žaludku je stále velmi nízký, pětileté přežívání (všechna stadia) se uvádí v rozmezí 20-25 %. Většina (65 %) karcinomů žaludku se bohužel manifestuje až v pokročilém stadiu.

   Diagnostika

   Opírá se zejména o endoskopické a histologické vyšetření. Pro další léčbu je zcela zásadní specifikace  subtypů karcinomu žaludku.

   Staging

   Je důležitý pro určení strategie léčby. Endosonografie je v současnosti nejpřesnější metodou stanovení T a N stadia (hloubky infiltrace žaludeční stěny a postižení perigastrických uzlin) zejména u nádorů lokalizováných v orálních dvou třetinách žaludku. K vyloučení vzdálených metastáz se provádí RTG (ev. CT) hrudníku, CT břicha a pánve, případně PET/CT. Fakultativně je možno provést i CT mozku a scintigrafii skeletu při podezření na generalizaci a dále diagnostickou laparoskopii k vyloučení peritoneální diseminace.

   Rozdělení do stadií (AJCC/UICC TNM klasifikace 7. vydání, 2010)

DSS= disease-specific survival

ASCO GI, abstract No77, 2012

   Obecné principy léčby:

   Chirurgická léčba je jedinou potenciálně léčebnou modalitou. Na základě vstupního stagingu můžeme rozdělit onemocnění do tří základních skupin lišících se strategií léčby:

1. lokalizované onemocnění (klinická stadia 0 a IA): indikována je chirurgická resekce nebo ve vybraných případech endoskopické snesení, bez adjuvance
2. lokoregionálně pokročilé onemocnění (klinická stadia IB-III): kromě radikální chirurgické léčby je vhodná periopera- tivní chemoterapie (3 cykly před a 3 cykly po operaci, režim ECF nebo ECX, epirubicin, cisplatina, 5-fluorouracil nebo kapecitabin), která má za cíl zvýšení počtu radikálních operací (účinnost potvrdila studie MAGIC). U lokálně pokročilých adenokarcinomů distálního jícnu a gastroesofageální junkce je doporučována předoperační chemoradioterapie. Po radi- kální operaci karcinomu T2N0 high risk a T3,4 nebo N+ je na místě chemoradioterapie s využitím 5-FU (studie INT0116), nebo adjuvantní chemoterapie Xelox (studie Classic).
3. metastatické onemocnění (klinické stadium IV): resekční výkon nepřináší benefit v přežívání, chirurgická léčba je indikována pouze v případě obstrukce či krvácivých projevů. Léčbou volby je ve IV. klinickém stadiu je paliativní che- moterapie s efektem zlepšení kvality života. Trastuzumab v kombinaci s kapecitabinem nebo 5-FU a cisplatinou je indi- kován k léčbě pacientů s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem (IHC 2+, 3+, potvrzeno FISH).

   Vlastní soubor pacientů a operační technika

   V posledních pěti letech, tedy v rozmezí let 2007-2011 jsme na oddělení chirurgické onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně primárně operovali 109 pacientů s diagnózou karcinomu žaludku. U 50 nemocných jsme provedli totální gastrek- tomii, u 29 nemocných subtotální gastrektomii a v 30 případech paliativní výkon – nejčastěji exploraci dutiny břišní a založení výživné jejunostomie. V případě resekability nádoru provádíme nejčastěji totální gastrektomii s obnovením kontinuity trávicí trubice end to side ypsiloniformní retrokolickou ezofagojejunoanastomózou sec. Roux. U superficiálních karcinomů žaludku v antrální lokalizaci provádíme v indikovaných případech gastrektomii subtotální. Standardně připojujeme lymfadenektomii v rozsahu tzv. modifikované radikální lymfadenektomie zahrnující disekci tukové tkáně podél a. hepatica communis a a. gastrica sin. Výběrově, v indikovaných případech u nízce uložených nádorů, disekujeme i hepatoduodenální ligamentum. Rutinně nepro- vádíme splenektomii (pouze v případě přímého prorůstání tumoru do sleziny), lymfadeneketomii slezinného hilu ani retropan- kreatických uzlin. Standardně během výkonu pertubujeme ezofagojejunoanastomózu nasogastrickou sondou, podél níž zavádíme do jejuna výživnou sondu nasojejunální.

   Dispenzarizace

   V Masarykově onkologickém ústavu v Brně provádíme v prvních třech letech po ukončení léčby klinické kontroly každých 3-6 měsíců, každých 6 měsíců endoskopii a CT břicha, 1x ročně RTG plic. V dalších letech výše jmenované kontroly 1x ročně.

   Závěr

   Správná diagnostika, staging a stanovení adekvátní léčebné strategie zvyšuje šance nemocného s karcinomem žaludku na prodloužení života. Rozhodování o léčebné strategii v rámci multidisciplinárního týmu je významným přínosem pro další osud pacientů.