Mamoplastické (onkoplastické) záchovné operace prsu – naše zkušenosti

Úvod:
Kvalita života je pojem, který se objevuje v mnoha pracích hodnotících způsoby a možnosti léčby zhoubných nádorů. Stanovení kritérií kvality života je do značné míry subjektivní, nicméně určité atributy lze objektivizovat. U karcinomu prsu je kosmetický výsledek po chirurgickém zákroku jedním z významných faktorů, který ovlivňuje kvalitu života, zvláště u mladších žen. Pouze část lékařů a pacientů však myslí na tento fakt i před léčbou. Užití onkoplastických (mamoplastických) technik je jedním z typických, kvalitu života zlepšujících postupů redukujících viditelné jizvy, defekty prsní tkáně, retrakci bradavky nebo kůže a asymetrii prsů po operaci. Tyto změny často zhoršují výsledky záchovných operací prsů. Domníváme se, že zavádění principů onkoplastické chirurgie může v dlouhodobém horizontu zlepšit výsledky chirurgické léčby u mnoha pacientek.

Co je „onkoplastická operace prsu“ a její indikace:

Onkoplastická chirurgie je definována jako vhodná a přiměřená exstirpace tumoru prsu kombinovaná s částečnou či úplnou rekonstrukcí prsu okamžitou nebo odloženou, která je prováděna širokým spektrem technik korigujících defekty vzniklé při excisích. Část těchto výkonů umožňuje okamžitý posun části objemu žlázy s využitím prs redukčních technik a využití lokálních parenchymatosních laloků k uzávěru defektů.
Nejdůležitějšími indikacemi k provedení onkoplastických operací jsou resekce odstraňující více než 10 % objemu prsu, centrální, dolní a vnitřní kvadranty žlázy. Dále malé ptotické žlázy, makromastie a multifokální postižení, které může být typické například u DCIS s vícečetnými mikrokalcifikacemi.
Naopak kontraindikací mamoplastických výkonů jsou inflamatorní a multicentrický karcinom, pozivity resekčních okrajů při opakovaných excisích, progresivní choroba po neoadjuvantní terapii a pacientky, u kterých nebude následovat adjuvantní léčba obvyklá u záchovných operací prsu.

Výhody a nevýhody onkoplastických technik, obecná pravidla k jejich provádění:

Mezi výhody se uvádí možnost většího objemu resekované tkáně s bezpečnými volnými okraji a redukce nutnosti eventuální neoadjuvantní terapie k zajištění resekability větších tumorů nebo při nepříznivém poměru velikosti tumoru k velikosti prsu, zvláště v centrálních lokalizacích a dolních kvadrantech.
Mezi nevýhody je pak uváděno prodloužení operačního času. Dále možnost zvýšení lokální pooperační morbidity, zvláště nekrosy kůže a dehiscence rány. Vyšší riziko lokálních komplikací je uváděno u obesních pacientů, kuřáků a diabetiků.
Obecným pravidlem onkoplastických technik je, že defekty prsů po lumpektomii či kvadrantektomii mohou být vyplněny prsní tkání daného prsu. Jednoduchá mobilizace k uzávěru defektu by vedla k retrakci bradavky a asymetrii prsů. Vyhnout se této asymetrii lze u některých pacientek oboustrannou redukcí prsů s posunem, rotací a repozicí bradavky a dvorce. Novější techniky, které jsou také k dispozici, umožňují provádět jednostranné onkoplastické operace bez symetrizačních operací druhého prsu a mají velmi dobré kosmetické výsledky. Avšak všechny tyto techniky vyžadují posun prsní tkáně společně s rotací a posunem mamilo-areolárního komplexu. Hlavním problémem je zachovat cévní a nervové zásobování. Tudíž je nutno zachovat vaskulární pedikly, buďto dolní, horní, laterální, mediální nebo centrální, jejichž doporučovaná délka je asi 4-6 cm. Uvedené operační výkony lze provádět ve spolupráci chirurga a plastického chirurga, nebo pouze v režii mammárního chirurga. Výhodou provádění těchto výkonů pouze v režii edukovaného mammárního chirurga je jednodušší a lepší plánování výkonu. Naopak horší komunikace mezi různými chirurgy může vést k nedorozuměním a dezorganizaci (Fitzal). Předoperační podání antibiotik je nutné u makromastií nebo pacientek s diabetem.
Detekce sentinelové uzliny musí být provedena před onkoplastickou operací, kde díky extenzivní disekci mezi kůží a prsním parenchymem může být narušena lymfatická drenáž prsu.
Pedikly k posunu mamiloareolárního komplexu je jednodušší vytvořit před vlastní lumpektomií či kvadrantektomií, ale vzhledem k tomu, že je někdy pro pozitivní resekční okraje nutná rozsáhlejší excise, nežli bylo původně plánováno, je bezpečnější nejprve provést lumpektomii či kvadrantektomii a následně vytvořit pedikly k posunu mamily a areoly (Fitzal).

Námi prováděné mamoplastické (onkoplastické) výkony:

Onkoplastické výkony na našem pracovišti provádíme v indikovaných případech v posledních 3 letech. Jejich spektrum se získáváním nových praktických zkušeností a současným studiem literálních podkladů postupně rozšiřujeme.
Ve 4 případech pacientek s Pagetovým karcinomem bradavky a DCIS uloženým centrálně pod dvorcem jsme provedli centrální excisi včetně mamiloareolárního komplexu námi modifikovaným řezem tvaru čtyřcípé hvězdy. Výkon byl technicky snadný s dobrou remodelací zbylé žlázy a dobrým kosmetickým výsledkem. Ve druhé době jsme u pacientek plánovali rekonstrukci mamilly + tetováž dvorce, ale toto všechny odmítly, s výsledkem operace byly spokojeny. V současné době jsme navrhli modifikaci s okamžitou rekonstrukcí mamily, kterou jsme však dosud nevyzkoušeli v praxi.
Dále jsme u celkem 7 pacientek s tumorem v blízkosti rozhraní dolních kvadrantů provedli různé modifikace redukční mamoplastiky (5x klasická redukční mamoplastika, 2x technikou vertikální jizvy dle Lejoura).
V roce 2009 jsme mezi onkoplastické techniky zařadili tzv. „round block“ resekce v různých modifikacích, které považujeme za velmi přínosné u všech tumorů uložený v blízkosti centrálního kvadrantu a dvorce a které jsou už námi nejpoužívanější onkoplastickou technikou.
Ve vhodných případech u rozsáhlejších kvadrantektomií periferněji uložených tumorů provádíme v indikovaných případech posun dvorce jako prevence retrakce mamily a dvorce.

Závěr:
Domníváme se, že onkoplastické výkony patří jednoznačně do rejstříku zkušeného mammárního chirurga a mohou v indikovaných případech vést ke zlepšení kosmetických výsledků prs zachovávajících operací při zachování dostatečné radikality. Velmi vhodné se nám jeví jejich užití zvláště v oblasti dolních kvadrantů a centrálních částí prsu. Postupně chceme spektrum námi prováděných onkoplastických rekonstrukcí rozšířit o další typy, například „batwing“ techniku a některé další.