Malobuněčný karcinom tlustého střeva u 18leté dívky neobvykle agresivní průběh v neobvyklém věku, kazuistika.

Extrapulmonální malobuněčný karcinom (extrapulmonary small cell carcinoma - EPSCC) je vzácný typ maligního nádoru s incidencí kolem 0.1 až 0.4%. Poprvé byl popsán v roce 1930 Kennedym a Duguidem. Může se vyskytovat prakticky v kterémkoli orgánu v těle, téměř polovina EPSCC se vyskytuje v gastrointestinálním traktu tenkém i tlustém střevě, ale byl popsán i v prostatě, krčku děložním, játrech, žlučníku, ledvinách, žaludku či prsu.
EPSCC postihuje především střední věkovou skupinu, více než 70% pacientů je starších 50 let. Výjimku tvoří gynekologická primární lokalizace, která postihuje ženy mladší věkové kategorie. Často staví lékaře před diagnostický a léčebný problém. Histologická kriteria určující EPSCC jsou podobná jako u plicního SCC malé kulaté buňky s malou cytoplasmou, hyperchromatickými jádry, hrubým chromatinem, vysokou mitotickou aktivitou s přítomnými nekrózami v nádoru. Imunohistochemické vyšetření s negativitou cytokeratinu, pozitivitou chromograninu A, neuron specifické enolázy (NSE) a/anebo synaptofysinu řadí EPSCC do skupiny neuroendokrinních nádorů (neuroendokrinních karcinomů grade 4). EPSCC patří mezi velmi agresivní malignity s rychlou progresí, včasnou generalizací a špatnou prognózou. 3 let od diagnosy (overall survival -OS) se dožívá 38% pacientů a pouze 13% pacientů přežívá 5 let. Výjimkou je opět gastrointestinální (GIT) primární lokalizace, u které je medián přežítí pouze 5 měsíců. Je to způsobeno tím, že víc než 60% GIT primárních nádorů má pokročilé onemocnění v čase diagnózy. Rozsah onemocnění je nejcitlivějším ukazatelem prognózy. Mezi další prognostické faktory patří primární lokalizace nádoru, celkový stav pacienta (performance status) a abnormalní počet bílých krvinek v krevním obraze.

Kazuistika

18 letá dívka, studentka gymnázia, s negativní rodinnou i osobní anamnézou stran onkologických nemocí. Do 30. 10. 2007 zdravá, bez potíží, s dobrou chutí k jídlu, bez celkových příznaků. Posledních 5 dnů před hospitalizací se po gymnastice cítí více unavená, má nauzeu, několikrát i zvracela, stěžuje si na blíže nespecifikované bolesti břicha. 5. 11. 2007 vyšetřena u PLDD, stav hodnocen jako bolesti žaludku při kašli. 7. 11. 2007 pro stupňující se bolesti břicha přijata ve spádové nemocnici, kde na UZ břicha nález mnohočetných ložisek v játrech. Infekční etiologie vyloučena (EBV, CMV, hepatitidy). MRI vyšetření břicha s nále¬zem hepatomegalie s mnohočetnými intraparenchymovými ložisky. S laboratorním nálezem hepatorenálního selhávání a težké hyperkalcemie (4.57 mmol/l) odeslána do fakultní nemocnice dle spádu, odkud následně 9. 11. 2007 přeložena na Kliniku dětské onkologie FN Brno.
Při přijetí dívka schvácená, somnolentní, břicho palpačně silně bolestivé, performance status 40. V laboratorních vyšetřeních dominuje hepatorenální selhávání a hyperkalcemie. Z nádorových markerů vyšší Ca 19-9 (235 U/l) a LDH 112 ukat/l. Ostatní markery (AFP, CEA, Ca15-3, Ca 125, chromogranin A, S100 protein) negativní. Zahájena adekvátní léčba podpůrná léčba včetně úpravy vnitřního prostředí. Dne 12. 11. 2007 nad ránem pokles hemoglobinu, podezření na krvácení do dutiny břišní, indikována chirurgická intervence. Nalezena ruptura jater a masivní krvácení do břišní dutiny. Provedeno lokální ošetření a odebrání vzorku na histologické vyšetření.
Histologické vyšetření potvrzuje vysoce maligní nádor tvořený malými kulatými buňkami s granulárním chromatinem jader. Mitotická aktivita je extrémní (Ki67 index více než 90%) včetně mitoz patologických, přítomna masivní angioinvaze. Imunohistochemie potvrzuje positivní synaptofysin, NSE, negativní vimentin. Závěr: jaterní diseminace malobuněčným karcinomem.
Vzhledem k masivnímu krvácení a průběhu zákroku pacientka v závažném celkovém stavu přeložena na KDAR. V postoperačním průběhu dominuje oběhové selhávání při masivním krvácení, hepatální selhávání s koagulační rozladou a renální selhání s anurií. Zahájená dialýza mírně zlepšuje renální parametry, avšak prohlubuje se oběhová instabilita a pacientka umírá 20. 11. 2007. Od začátku potíží a první návštěvy lékaře po exitus uplynulo pouze 15 dní.
Sekční nález stav uzavírá jako špatně diferencovaný neuroendokrinní karcinom tlustého střeva. Nalezen primární tumor, který cirkulárně vyrůstal cca 20 cm od anu, nezpůsobil překážku pasáže ani jiné lokální příznaky. Vedl k masivnímu metastatickému postižení jater, perigastrických a perikolických lymfatických uzlin, difuzním mikrometastázám do obou laloků plic. Na pravém ovariu nalezena hemoragická cysta.

Závěry

Primární lokalizace EPSCC v oblasti tlustého střeva je vzácná a tvoří kolem 1.5% ze všech kolorektálních karcinomů. Tyto tumory jsou vysoce agresivní se vzdálenými metastázami v čase, kdy primární tumor je omezen na submukozu nebo mukozu. Případ prezentované kazuistiky v neobvykle mladém věku bez přítomnosti známých rizikových faktorů potvrzuje biologickou agresivitu EPSCC. Primární klinicky němý tumor se prezentoval až masivním metastatickým rozsevem a paraneoplastickou hormonální aktivitou (produkcí PTHrP parathyroid hormon related proteinu) vedoucí k těžké hyperkalcemii. Celkově závažný stav pacientky a rozsah onemocnění v čase diagnózy potvrzuje literární údaje. Zajímavým faktem je, že ani dodatečně provedené biologické studie (cytogenetické a CGH vyšetření) neprokázaly žádné patologické změny v karyotypu, které by přinesly alespoň trochu světla do objasnění patogeneze tumoru a daly by se u tak biologicky agresivního nádoru v netypicky mladém věku předpoklád