MALIGNÍ MELANOM U DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH

Maligní melanom (MM) patří mezi velmi vzácné maligní onemocnění v období dětství a dospívání, přesto je nejčastějším typem kožního zhoubného nádoru u mladých lidí. Ze všech kožních MM v populaci tvoří pacienti mladší 20 let pouze 1.3 – 2 %. Prepubertální pacienti tvoří pouze 0.3 – 0.4 % všech melanomů. Znepokojivá je prudce stoupající meziroční incidence, především u dospívajících (až 7 % za rok) a posun k mladším věkovým skupinám.

V raném dětství je vznik MM dáván do souvislosti s genetickou predispozicí, později má na jeho vznik vliv expozice slunečnímu záření. Kromě toho se na vzniku MM mohou podílet preexistující pigmentové névy, familiární výskyt či poruchy imunity. Ale většina MM u dětí vyrůstá de novo. U dospívajících je predominance výskytu melanomu u dívek, u dětí do 5 let věku je melanom častější u chlapců. U dospívajících je MM lokalizován převážně na trupu a horních a dolních končetinách, kdežto u malých chlapců dominuje výskyt na hlavě a krku. Převažuje nodulární a superficiálně se šířící typ MM.

Pediatrický MM se liší od MM dospělého věku nejen epidemiologií, ale i predispozičními stavy, frekvencí a typem genetických abnormalit. To vede k hypotéze o možných odlišných patogenetických mechanizmech vzniku MM. Diagnostiku pediatrického MM komplikuje jeho raritní výskyt, široké spektrum jiných pigmentových kožních lézí u dětí a fakt, že se na tuto diagnózu u dětí nemyslí. Prognózu MM u dětí je obtížné predikovat. Osud pacienta závisí na více faktorech (klinických, patologických a biologických nebo molekulárně genetických).

Materiál a metodika:

Na Klinice dětské onkologie FN Brno jsme v letech 1998 – 09/2015 diagnostikovali a léčili 32 pacientů s prokázaným MM. Věk v čase diagnózy 18 měsíců – 19 let, medián věku 14 let. Poměr chlapců a dívek je 1 : 1. 30 pacientů mělo melanom na kůži, 2 pacienti měli MM uvey. Na metastatickou progresi zemřeli 3 pacienti, tj. 9.7 %. 27 pacientů je v trvající kompletní remisi, 1 pacient žije s metastatickým MM 3.5 roku. Délka celkového přežití (overall survival) je 6 měsíců – 14 let, medián 6 let. Délka celkového přežití u pacientů, kteří exitovali, byla 12, 4 a 15 měsíců. Způsob léčby se měnil v čase. Všichni pacienti s kožním MM měli operaci/reoperaci a vyšetření sentinelové LN. Adjuvantní interferon alfa mělo 8 pacientů, kombinaci interferonu s chemoterapií měl 1 pacient, chemoterapii (temozolomid) dostalo 5 pacientů. 1 pacient absolvoval léčbu vakcinací dendritickými buňkami v zahraničí (bez efektu). 12letý pacient absolvoval jako 1. dětský pacient v Evropě léčbu ipilimumabem, v současnosti je na léčbě pembrolizumabem.

Závěr:

Maligní melanom patří mezi vzácné nádory u dětí a dospívajících, ale s prudce rostoucí meziroční incidencí. Podobně jako u jiných solidních nádorů, a u melanomu o to víc, platí závislost úspěšnosti léčby na časnosti záchytu. Odstranění iniciálních fází melanomu vede ke skutečnému vyléčení pacienta. Diagnostika a diferenciální diagnostika MM u dětí je obtížnější než v dospělém věku z několika důvodů (často se na tuto diagnózu nemyslí, nízká incidence v populaci, množství jiných pigmentových lézí u dětí, fototyp kůže u dětí není tak výpovědný jako u dospělých, u dětí je častější amelanotická forma MM). Léčba pediatrického MM není zásadně odlišná od postupů doporučených v dospělé onkologii. MM je nádor s nejširším spektrem mutací signálních drah a proto v současnosti probíhá celá řada klinických studií, ovšem tyto studie jsou projektovány výhradně pro dospělý věk, a tak pro děti je tato „off label“ léčba prakticky nedostupná. Výjimkou jsou 2 nerandomizované multicentrické klinické studie iniciovány v roce 2013 s dolní věkovou hranicí 12 let. Při rostoucí incidenci MM v dětském věku je nutné především na tuto diagnózu myslet, nevyhnutelné je zlepšování kooperace dětských onkologů s dermatology, nutná je centralizace péče s ohledem na nutnost zpracování biologického materiálu. Mimořádně důležitá je zdravotní osvěta a informovanost široké laické veřejnosti, zdravý životní styl s důslednou UV protekcí u dětí, osvětové akce zaměřené na cílovou populaci adolescentů, správné ošetřování kůže a samovyšetření kůže.