Maligní melanom léčený intenzivní chemoterapií, podobnost histologického obrazu maligního melanomu a nádorů měkkých tkání, kazuistika pacientky.

   Úvod

   Maligní melanom je onemocnění vysoce rezistentní k chemoterapii, radioterapii, hormonoterapii a standardně používané imunoterapii (IL-2, INFα). Úspěšná léčba je stále především chirurgická a omezená na počáteční stádia onemocnění. Léčbu metastatických stádií vždy představovala především chemoterapie. Základním cytostatikem je již po čtyři desetiletí Dacarbazin (DTIC). Udávané procento léčebné odpovědi DTIC v monoterapii se pohybuje mezi 12 až 25 %, medián přežití u metastatických forem dosahuje 5-6 měsíců. ^[1]

   DTIC byl kombinován s řadou dalších cytostatik např. s deriváty nitrosourey, platiny, vinca alkaloidy či taxany. Jsou zaznamenány i snahy o intenzifikaci cytostatické léčby včetně vysokodávkových režimů. Dle výsledků však kombinace cytostatik či vyšší dávkování přineslo jen krátkodobou léčebnou odpověď a nebylo spojeno s prodloužením přežití pacientů ve srovnání s konvenčními léčebnými režimy.[^2,3] Naději představují současné velké pokroky na poli imunoterapie a biologické léčby. Studie s novými preparáty jako ipilimumab či vemurafenib mají velmi slibné výsledky a zásadním způsobem mění standardy onkologické léčby maligního melanomu.^[4,5]

   Souhrn kazuistiky

   Ve světle nových poznatků vyvstává otázka postavení chemoterapie v současné léčbě melanomu. Předkládáme kazuistiku 44-leté pacientky léčené na našem pracovišti s rozsáhlým tumorem hrudní stěny s postižením kontralaterálních axilárních lymfatických uzlin dle CT a PET. Primární histopatologická diagnóza na podkladě punkce silnou jehlou byla high grade neoplasie nejasné histogeneze. V diferenciální diagnostice při dané morfologii a chudém imunofenotypu byl uvažován především Ewingův sarkom a alveolární rhabdomyosarkom. Bylo doporučeno vyšetření fúzních genů (EWS-FLI1, EWS-ERG, PAX3-FKHR, PAX7- FKHR, EWS-WT1), na základě pozitivity fúzního genu PAX7-FKHR  byla vyslovena diagnóza alveolární rabdomyosarkom hrudní stěny. Následovala neoadjuvantní chemoterapie dle protokolu EpSSG RMS 2005 (verze 1.2 – July 2008), režim IVADo (ifosfamid, vinkristin, aktinomycin, doxorubicin) s výrazným léčebným efektem klinickým i dle PET/CT. Regrese nálezu usnadnila radikální resekci tumoru. Patologické vyšetření resekátu vedlo k diagnóze sarkom měkkých tkání, dále nespecifikovaný, s diferenciální diagnózou maligní tumor periferní nervové pochvy, epiteloidní sarkom či maligní rhabdoidní tumor, popsána 70 % nekróza tumoru. S odstupem byla provedena disekce postižené axily, zachyceny 2 pozitivní uzliny z 12. Až vyšetření metastaticky postižené axilární lymfatické uzliny vedlo ke korektní diagnóze metastatického melanomu a reklasifikaci diagnózy tumoru hrudní stěny. Pooperační PET vyšetření bez průkazu onemocnění. Pacientka byla po sledované období 5 měsíců bez známek recidivy onemocnění, 12 měsíců od začátku léčby.

   Diskuze

   Případ demonstruje schopnost maligního melanomu imitovat histologicky prakticky jakýkoli nádorový histotyp, včetně sarkomů, karcinomů, lymfomů včetně plazmocytomů a germinálních tumorů a problematiku senzitivity a specificity rutinně užívaných imunohistochemických znaků melanomu, které zahrnují S-100 protein, HMB-45 a Melan A.^[6] Definitivní diagnóza byla stanovena až na podkladě komparace morfologických nálezů u metastázy v lymfatické uzlině s jednoznačnou expresí melanocytárních markerů a u tumoru hrudní stěny. Otázkou je pozitivita PAX7-FKHR, v souvislosti s maligním melanomem nebyla dle našich znalostí dosud popsána.

   V literatuře jsou zaznamenány případy melanomu s podobným průběhem. Vybíráme kazuistiku 72-leté pacientky s lokálně pokročilým vaginálním melanomem, původní histologický závěr byl leiomyosarkom. Byly podány 3 cykly chemoterapie v režimu ifosfamid/doxorubicin. Opakována biopsie vedla k reklasifikaci nálezu na maligní melanom. Později pacientka podstoupila radikální chirurgickou resekci s průkazem rozsáhlé nekrózy tumoru. Následovaly 2 cykly adjuvantní chemoterapie ve stejném složení, 7 měsíců po léčbě pacientka bez známek onemocnění.^[7]

   Závěr

   Naše i citovaná kazuistika představují ukázku nestandardně velkého efektu intenzivní chemoterapie v léčbě maligního melanomu, u naší pacientky bylo dosaženo 70 % nekrózy tumoru. Výsledku bylo dosaženo za cenu vyšší toxicity léčby, zejména hematologické, prognóza zůstává nejistá. V tomto případě však intenzivní chemoterapie v kombinaci s radikální resekcí vedla nejen k významnému prodloužení přežití pacientky, ale i k výraznému zlepšení kvality života, zejména ve smyslu ústupu bolesti s možností úplného vysazení opiátových analgetik a návratu do běžného života včetně pracovního procesu. Z pohledu nadále špatné prognózy pacientů s pokročilým maligním melanomem může intenzivní kombinovaná chemoterapie v některých případech stále představovat zajímavou léčebnou alternativu.

Literatura:

1. Serrone L, Zeuli M, Sega FM, Cognetti F, et al. Dacarbazine-based chemotherapy for metastatic melanoma: thirty-year experience overview. J Exp Clin Cancer Res. 2000 Mar;19(1):21-34.
2. Planting A. S. T., de Wit R. et al. Phase II study of a closely spaced ifosfamide-cisplatin schedule with theaddition of G-CSF in advanced non-small-cell lung cancer and malignant melanoma, Annals of Oncology 7, 1996, 1080-1082.
3. Lee S. M., D. C. Betticher et al. Melanoma: chemotherapy. Br Med Bull (1995) 51 (3): 609-630
4. Hodi F. S., O’Day S. J., et al. Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma, N Eng J Med. 2010, 363: 711-723.
5. Chapman PB., Hauschild A. et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600 Emutation, N Engl Med. 2011 Jun 30;364(26): 2507-16. Epub 2011 Jun 5.
6. Alonso S, Rodríguez-Peralto JL, Ballestín C, Ortiz P. Metastatic malignant melanoma with Homer-Wright rosettes mimicking a neuroblastic tumor. An unusual morphological manifestation. Virchows Arch. 2003 Jul;443(1):108-10.
7. Signorelli M. A. A. Lissoni A. A. et al. Primary malignant vaginal melanoma treated with adriamycin and ifosfamide: A case report and literature review, Gynecol. Oncol. 2005 May;97(2):700-3.