Maligní fluidothorax v paliativní onkologické péči pohledem onkologa.

   Léčebně neovlivnitelná progrese onkologického onemocnění je provázena řadou závažných symptomů, které snižují kvalitu života a celkovou dobu přežití nemocného. Mezi tyto symptomy patří: bolest, anorexie, kachexie, nauzea, zvracení, dušnost, kašel, hemoptýza, únava, pocení, zácpa, průjem, škytavka, ikterus, svědění, ascites, pleurální výpotek, syndrom maligní střevní obstrukce, syndrom míšní komprese, syndrom horní duté žíly, epileptické záchvaty, delirium, deprese, úzkost, poruchy spánku. Dušnost = subjektivní pocit ztíženého dýchání. V posledních měsících života až u 70 % pacientů v paliativní onkologické péči. Pohledem paliativní medicíny „ dušnost je to, co udává sám pacient „. Incidence všech pleurálních výpotků 320/100 000 obyvatel, z toho 40 % maligní výpotky. Maligní pleurální výpotky u žen: ca prsu 40 %, karcinom urogenitálního traktu 20 %, ca plic 15 %, lymfom a leukemie 8%. Maligní pleurální výpotky u mužů: ca plic 50 %, lymfom, leukemie 20 %, ca GIT 7 %.

Fluidothorax u onkologických nemocných lze rozdělit na 3 základní typy:

1. Maligní fluidothorax: charakterem exsudát, často hemoragický, cytologicky s průkazem nádorových buněk.
2. Paramaligní fluidothorax : výpotek provázející nádorovou chorobu, cytologicky bez průkazu nádorových buněk.
3. Nemaligní fluidothorax : výpotek provázející nenádorová onemocnění /srdeční selhávání, renální selhání, plicní embolie, nefrotický syndrom, jaterní cirhóza, polékové (hydralazin, prokainamid), systémová onem. pojiva (RA, SLE)/.

   Maligní fluidothorax je ukazatelem pokročilosti nádorového onemocnění s velmi nepříznivou prognózou (střední doba přežití 3 měsíce od stanovení diagnózy). Diagnostika maligního fluidothoraxu se opírá především o zobrazovací vyš. /RTG plic, UZ hrudníku, CT vyš. hrudníku/, cytologické vyš. (erytrocyty >100 tis., nádorové bb.), biochemické vyš. (bílkovina, LDH, AMS, GLU, lipidy) a případně i serologické vyš. (CEA). Je-li negativní cytologické vyš. fluidothoraxu, je dalším diagnostickým krokem je perkutánní biopsie pleury s histologickým a kultivačním vyšetřením materiálu. Není-li etiologie známa, lze indikovat thorakoskopické vyš. (vyšetření parietální i viscerální pleury inspekcí, možnost odběru cílené biopsie části pleury a přilehlého plicního parenchymu).

Strategie léčby maligního fluidothoraxu v paliativní onkologické péči zahrnuje:

1. Léčbu základního onkologického onemocnění (paliativní onkologická léčba/paliativní onkologická péče).
2. Evakuační punkci hrudníku (thorakocentéza) (pomůže jen dočasně, poskytne pacientovi úlevu od obtíží, především dušnosti a bolesti).
3. Chemickou pleurodézu instalací tertracyklinu, bleomycinu, biotalku nebo přípravku Corynebacterium parvum.
4. Chirurgickou intervenci – pleurektomii.

   Zásadní indikací pacienta k provedení chemické pleurodézy jsou obtíže způsobené recidivujícím pleurálním výpotkem (dušnost), které po evakuaci výpotku ustupují nebo se alespoň zmírňují a musí být prokázána expandibilita plíce. Chemická pleurodéza by měla být indikována u nemocných v dobrém biologickém stavu (KPS >75 %), s minimem přidružených závažných interních komorbidit a předpokládanou dobou přežití 3 a více měsíců. Pleurektomie by měla být indikována u pacientů s maligním fluidothoraxem refraktérním na léčbu pleurodézou a v dobrém celkovém stavu. Pleurektomie je velmi často vysoce efektivní (až v 90 %), ale je spojena s vyšší perioperační mortalitou (10 %) a s vyšším procentem komplikací (morbidita 23 %).

Závěrem lze konstatovat:

1. Optimální léčba maligního fluidothoraxu je u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním velmi diskutovaným tématem.
2. U každého nemocného je nutné zvolit individuální přístup s ohledem na jeho celkový stav a také jeho přání a přání jeho rodiny.
3. Předpokládaná doba přežití vhodných kandidátů k chemické pleurodéze případně k pleurektomii je 3 a více měsíců.
4. U preterminálních nemocných je preferován konzervat. postup (potentní opioidy, kortikoidy, antitussika, psychofarmaka, podpůrná oxygenoterapie).
5. Při úsilí na zvládnutí maligního fluidothoraxu nesmíme zapomínat, že utrpení těchto pacientů má rovinu nejen fyzickou, ale i psychologickou, duchovní a sociální a tišení těchto příznaků musí být součástí komplexní léčby.

Podpořeno Výzkumný projektem MZdr. ČR No. 00179906 a Specifickým vysokoškolským výzkumem UK Praha č. 53251.