Magnetická rezonance prsu v předoperačním stagingu karcinomu prsu.

   Přesto, že magnetická rezonance (MR) prsu se používá více jak 15 let a se stoupající frekvencí, v indikacích a tím i interpretaci výsledků tohoto vyšetření jsou stále nejasnosti. V současnosti se nejvíce kontroverzních názorů týká především indikace MR prsu v předoperačním stagingu nově diagnostikovaného karcinomu prsu.

   Komplexní a optimální diagnóza maligního onemocnění je tvořena dvěma základními momenty: 1) detekce malignity – detekce patologické léze a bioptický průkaz malignity a 2) stanovení co nejpřesnějšího rozsahu nádorového postižení mléčné žlázy.

   Ve většině případů jsou zodpovězeny obě současně. Jsou ale případy, kdy zodpovězení druhé otázky, rozsahu nádorového postižení, je velmi obtížné.

   Lobulární karcinom tvoří 20-25 % všech karcinomů prsu, jeho diagnostika je však obtížnější.

   Proti duktálnímu karcinomu má větší tendenci k multicentricitě, multifokalitě a bilateralitě. Jeho často horší viditelnost v MG i UZ obraze je podmíněna specifickým charakterem růstu lobulárního karcinomu – produktivní fibrovaskulární (dezmoplastická) reakce (typická pro duktální karcinom) je vyjádřena málo nebo zcela chybí. Fibrózní stroma je však hlavním morfologickým podkladem dobré “viditelnosti“ karcinomu v MG i UZ obraze – obraz „jádrového stínu“ tumoru, jeho větší demarkace proti okolí a deformace okolní struktury. Buňky lobulárního karcinomu se infiltrativně šíří žlázou, kterou využívají jako jakousi “podpůrnou kostru“. Charakter růstu je přirovnáván k leukemickým infiltrátům („Indian files“). Tumor (lobulární karcinom) tak napodobuje strukturu žlázy a při malém podílu nebo absenci fibrózního stroma je málo denzní a může tak, především v terénu denzní žlázy dlouho unikat pozornosti. I při hmatné, a dokonce poměrně velké lézi, pak může být MG obraz hodnocen jako negativní (i při zpětném hodnocení!).

   Průkaz (detekce) DCIS se opírá o MG obraz mikrokalcifikací a jejich biopsii (stereotakticky po MG kontrolou). DCIS je ale spojen s obrazem mikrokalcifikací jen asi v 50 %. Může být přítomen i jinde ve žláze mimo kalcifikace a pak je ve většině případů v MG (i UZ) obraze němý – nedetekovatelný. Jinými slovy, odstranění mikrokalcifikací nemusí být dostatečným rozsahem operace – mikrokalcifikace viditelné v MG obraze značí minimální rozsah DCIS, který ale ve skutečnosti může být výrazně větší.

   Zařazení magnetické rezonance do předoperačního vyšetřovacího algoritmu (MR stage) může přispět k přesnějšímu zodpovězení těchto otázek.

   Magnetická rezonance prsu vykazuje nejvyšší senzitivitu pro zobrazení invazivního karcinomu prsu a high grade DCIS, téměř 100 %. Má ale nižší specificitu, udávanou 40 – 80 %.

   MR prsu v detekci karcinomu prsu je vždy vyšetření s intravenozní aplikací paramagnetického kontrastní látky. Proti „klasickým“ mamodiagnostickým metodám (MG a UZ), poskytuje informaci morfologickou i funkční – postkontrastní sycení mléčné žlázy. Hlavní entitou, kterou sledujeme v obraze MR prsu, není patologické ložisko, ale fokus patologického sycení. Kontrastní vyšetření je příčinou výhod i nevýhod vyšetření – vysoké sensitivity i nižší specificity.

   Podstatou vysoké sensitivity MR prsu je fenomén neoangiogeneze – i minimální karcinom má proti okolí vyšší vaskularizaci z patologických novotvořených cév. To dává předpoklad zobrazit MG a UZ němé léze, které pro malou velikost, charakter růstu nebo denzní žlázu, nevyvolají změny v morfologickém (nativním) obraze mléčné žlázy. Nižší specificita vychází z kontrastní povahy metody – zdrojem falešné pozitivity je sycení benigních proliferativních lézí a fysiologické sycení mléčné žlázy.

   Specificitu i celkový kredit metody však snižují i nesprávné indikace. MR prsu nenahrazuje mamografii ani sonografii, je vždy doplňující a nadřazenou metodou.

   Optimální indikace, je ta, která využije vysoké sensitivity metody – tedy ptá se na novou informaci (nález), kterou nedetekuji MG nebo UZ. – Otázka zní „Je jiná-nová léze, než zobrazila MG nebo UZ?“, nikoli „Jaká je biologická povaha léze, kterou zobrazila MG nebo UZ?“

   Předoperační staging nově diagnostikovaného karcinomu prsu – cílem je stanovit co nejpřesnější rozsah nádorového postižení – přesný rozsah primárního nádoru, případnou multicentricitu nebo multifokalitu, okultní druhostranný karcinom.

   V posledních několika letech živě diskutovaná indikace s množstvím kontroverzních názorů. – Je množství prací, které poukazují, že je zatím nejednoznačné, zda MR staging přinese (1) delší přežití, (2) snížení počtu recidiv, (3) zvýšení počtu čistých okrajů a (4) snížení počtu reoperací, ale jen zbytečnou radikálnější chirurgii (Houssami, Solin, Schnall, Bilimoria, Morrow, Turnbull). Že, konzervativní chirurgie prsu a radioterapie je „zlatým“ standardem terapie karcionomu prsu pro posledních 20 let, s únosným počtem recidiv do 10 % do 10 let, což je srovnatelné s výsledky mastektomie a je dlouhodobě potvrzeno randomizovanými studiemi (Meta-analýza, Jatoi 2005). Že, těchto 20 let udržovala radioterapie (RT) „únosný“ počet recidiv 10 % i bez MR a při znalosti výsledků studie, že multicentricita karcinomu prsu je až v 63 % (282 ME preparátů, Holand 1985). Že, dnes navíc účinnější adjuvantní terapie (chemoterapie, hormonoterapie, biologická léčba). Je tedy nutné hledat další „MR-only“ fokusy invazivního karcinomu nebo DCIS, když počet recidiv je únosný? A tedy se dá předpokládat, že většinu těchto dalších lézí zvládne RT a další adjuvantní léčba (CHT, HT)? Že, jsou tyto léze snad i jiné biologické aktivity a neprojeví se a neovlivní další průběh a prognózu nemoci?.

   Ze všech těchto prací však byla jen jediná randomizovanou studií – COMICE (Turnbull, 2010).

   V předoperačním MR stagingu karcinomu prsu ale nejde o delší přežití a nejspíše ani o snížení počtu recidiv – to bude finálně nejspíše stejné – ale s pomocí MR za cenu jedné operace, místo několika reoperací bez MR (jen na podkladě MG a USG). I dnes je „čistota“ operačních okrajů považovaná za nejdůležitější rizikový faktor recidivy karcinomu prsu (i při možnosti RT) a při nedostatečném nebo pozitivním okraji je indikována reoperace! Pokud tedy bude pomocí MR detekován (a histologicky ověřen!) další fokus invazivního karcinomu nebo DCIS, je možné mu nevěnovat pozornost a předpokládat jeho jinou biologickou povahu („biologickou neaktivitu“)?. Výsledky prací MR stagingu karcinomu prsu mohou být nejednoznačné i pro design studií – byly zahrnuty všechny detekované karcinomy, s jen malým podílem ILC a DCIS (Bilimoria 2007 – ILC 2,6 % a DCIS 21 %, Adkisson 2010 – ILC 5 %, DCIS 19 %). Ale, dle našich zkušeností, právě invazivní lobulární karcinom (ILC) a DCIS high grade jsou nejvhodnější objekty pro MR vyšetření – ILC pro častou multicentricitu a DCIS high grade k detekci mamograficky „němé“ porce bez mikrokalcifikací. Nové suspektní léze detekované pomocí MR je nutné vždy histologicky verifikovat a na tomto podkladě případně měnit rozsah operace (Bilimoria uvádí 9 verifikovaných malignit, ale změnu chirurgie u 36 žen, Adkisson uvádí 67 žen s provedenou mastektomií i v situaci, kdy MR neprokázala další fokus malignity a doporučila jen kontrolu za 6 měsíců pro pravděpodobně benigní změny!).

   Práce „pro MR stage“ uváději výskyt MR multicentricity 14-36 %, okultního druhostranného karcinomu 4-6 % a změnu operačního managementu původně solitární léze v důsledku MR nálezu 24-38%. Jedna z nejnovější prací (Yale) uvádí 7 % reoperací při použití MR proti 28% reoperací bez použití MR.

   Ve srovnání s výsledky finální histologie vykazuje MR největší přesnost při stanovení velikosti lézí.

   Závěr

   MR předoperační staging karcinomu prsu jednoznačně ano, ale ne pro všechny detekované karcinomy, ale především pro invazivní lobulární karcinom a DCIS high grade, případně terén denzní žlázy. Cílem je přispět ke stanovení přesnějšího rozsahu operačního výkonu a snížení počtu případů pozitivních nebo nedostatečných resekčních okrajů a snížení počtu reoperací.