Magnetická rezonance prsu – co dala a vzala

Mamografie (MMG) je standardní vyšetřovací metoda v detekci karcinomu prsu. Jako každá metoda má své limitace, proto je pro kompletní vyšetření prsu nutné využít doplňující zobrazovací modality, ultrazvuk či magnetickou rezonanci. Magnetická rezonance (MR) je tedy doplňující metoda v algoritmu vyšetřování prsů. Jedná se o kontrastní dynamické vyšetření, poskytující informace nejen morfologické (nekontrasní MR obraz), ale i funkční (fenomén angioinvaze).

Senzitivita MR prsu v zobrazení invazivního karcinomu prsu je vysoká. Pokud jsou ostatní modality neprůkazné, může být MR vyšetřením, které vyloučí nádor. Všeobecně lze říci, že negativní MR prsu vylučuje malignitu /4/. Na rozdíl od vysoké senzitivity je specificita MR variabilní /5/ i v závislosti na rozdílných vyšetřovacích protokolech a erudici popisujícího lékaře. Vyšetření MR je také spojeno s falešně pozitivními nálezy. Při pozitivním nálezu na MR prsu je tedy nutné histologické ověření nálezu.

Specificitu, ale i celkový kredit metody, také snižují nesprávné indikace. Optimální indikace pro MR prsu je taková, která využije vysoké senzitivity metody a nevyžaduje i vyšší specificitu.

Jedinou indikací pro bezkontrastní MR vyšetření je hodnocení celistvosti silikonových implantátů. V ostatních indikacích je nutné kontrastní vyšetření s aplikací paramagnetické látky. Jedná se o tyto indikace:

a) dispenzarizace žen s vysokým rizikem karcinomu prsu (nosičky mutací genu BRCA 1, BRCA 2, P 53, PTEN, CHEK 2…),

b) staging již diagnostikovaného karcinomu prsu,

c) hledání primárního tumoru při nálezu metastázy ve spádových uzlinách,

d) hodnocení po chirurgické léčbě karcinomu,

e) hodnocení efektu neoadjuvantní chemoterapie,

f) nejednoznačný nález v mamografickém nebo ultrazvukovém obraze.

Ad a/ American Cancer Society (ACS) vydala směrnice pro indikace MR screeningu podložené šesti studiemi. MR screening má význam u nosiček genetických mutací, je doporučována u žen, které prodělaly ozáření hrudní stěny mezi druhou a třetí dekádou jejich věku a u žen s dědičnými syndromy (LiFraumeni a Cowdenův syndrom). V současné době nejsou dostatečné důkazy pro doporučení MR u žen s rizikem vzniku karcinomu prsu mezi 15-20 %, s prekancerozami (ADH, LCIS, LDH) a u žen s heterogenní, vysoce denzní strukturou mléčné žlázy na mamografii /6/.

Není také vyjasněné, kdy začít s MR screeningem. Uvádí se, že u vysoce rizikových žen je vhodné začít po 30. roku života. V případě, že se v rodině vyskytl karcinom prsu, doporučuje se začít se screeningem u žen ve věku o pět let mladším, než byl věk nejmladší příbuzné s rakovinou prsu v době odhalení.

Ad b/ Velikost invazivního karcinomu na MR koresponduje s histopatologickou velikostí. Ze studií však vyplývá, že shoda s histopatologickým vyšetřením je obdobně vysoká i u vyšetření mamografického či sonografického. Avšak MR má význam u stanovení velikosti duktálního karcinomu in situ (DCIS), kdy často na MMG bývají nediagnostikovaná místa bez mikrokalcifikací. MR může objevit případnou invazivitu, avšak rozsah DCIS na MR může být větší a neodpovídající skutečnosti /2/.

Jednoznačnou indikací k vyšetření MR je diagnostika multicentrických, multifokálních nádorů nebo okultních kontralaterálních tumorů. Multifokalita a multicentricita se vyskytuje především u lobulárního karcinomu. Další ložiska jsou objevena až v 32 % případů /4/. Synchronní kontralaterální léze na MMG jsou okultní až v 75 % případů. MR detekuje okultní léze u 3-5 % pacientů, kteří podstoupilli předoperační MR /4/. Synchronní bilaterální tumor je udáván ve 2-3 % ze všech pacientů s karcinomem prsu /4/. Detekce vícečetného postižení prsu zcela jednoznačně ovlivňuje rozhodování o terapeutickém postupu, kdy je indikovaná mastektomie, event. bilaterální mastektomie či neoadjuvantí chemoterapie. Je nutné, aby nově diagnostikovaná ložiska na MR byla histologicky ověřena. Pokud není k dispozici MR navigace pro biopsii, je velmi obtížné verifikovat popisované ložisko na MR, není-li ani zpětně na MMG či ultrazvuku detekovatelné.

Ad c/ v případech pozitivních axilárních, sub či supraklavikulárních lymfatických uzlin, kdy není mamograficky ani sonograficky nalezeno primární maligní ložisko v prsu, je doporučována magnetická rezonance, která je schopná zobrazit primární karcinom prsu v 75-85 % /4/.

Ad d/ o využití MR při hodnocení nálezu po chirurgickém výkonu je možné uvažovat ve třech indikačních případech

1. při hodnocení reziduálního tumoru při histologicky pozitivních tumorózních okrajích.

Časný pooperační enhancement v resekčních okrajích znemožňuje využít MR k detekci reziduálního tumoru při histologicky ověřených pozitivních resekčních okrajích. Udává se, že první akceptovatelný přínos MR vyšetření lze očekávat nejméně 1 měsíc po chirurgickém výkonu /3/. Ovšem MR může detekovat maligní ložisko vzdálené od postresekční dutiny. Pak tato informace bude důvodem k rozhodování o rozšíření výkonu na mastektomii.

2. K vyloučení recidivy v operovaném prsu.

Jednoznačnou indikací k provedení vyšetření magnetickou rezonancí je rozlišení postoperačních, postiradiačních změn a recidivy. Různé studie ukazují, že MR je nejvíce senzitivní metoda pro detekci recidivy karcinomu prsu /4/.

3. využití jako screeningové metody u všech pacientů po parciálním výkonu

V současné době není dostatečný důkaz pro doporučení či nedoporučení preventivního vyšetření pacientů po parciální mastektomii. Pouze jedna malá studie ukázala, že není rozdíl v senzitivitě u recidiv zjištěných pomocí klinického vyšetření v kombinaci s mamografií a samostatném vyšetření magnetickou rezonancí /1/. Pouze v případech, kdy nelze sledovat pacientky po chirurgickém výkonu mamograficky, je možné indikovat MR.

Ad e/ Několik studií porovnávalo schopnost klinického vyšetření, mamografie, sonografie a MR k posouzení odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii /4/. Ukázalo se, že měření na MR po terapii nejlépe korelovalo s definitivní histologií, avšak magnetická rezonance, obdobně jako MMG, nebyla schopná zobrazit malé reziduální zbytky tumoru po chemoterapii. Radiologická kompletní odpověď neodpovídá histopatologické kompletní odpovědi. Při vysoké ceně vyšetření magnetickou rezonancí nebude pravděpodobně MR pro sledování efektu neoadjuvantní chemoterapie všeobecně využívaná.

Ad f/ Charakteristika ložisek v prsu pomocí MR zobrazení je nejméně studovanou indikací. Pokud MMG a sonografie jednoznačně nezhodnotí nález v prsu, je možné použít MR jako doplňující diagnostickou modalitu. V tomto případě využíváme její vysokou senzitivitu. Ale vzhledem k nízké specificitě při nálezu v prsu na MR je stejně nutné ověřit lézi histologicky.

Závěr:

Magnetická rezonance prsu má vysokou senzitivitu, ale poměrně nízkou specificitu. Při správné indikaci může být MR prsu přínosem v diferenciálně diagnostickém algoritmu. V současné době jednoznačnou indikací k MR vyšetření je rozlišení recidivy od pooperačních změn, doporučuje se ke zjištění vícečetného ložiskového postižení u lobulárního karcinomu a k určení případné invazivity u DCIS. Přínos má i při hledání primární léze u nálezu metastáz karcinomu ve spádových lymfatických uzlinách a při sledování žen s genetickou zátěží. Vzhledem k nízké specificitě je nutné nalezená ložiska histologicky verifikovat, což bývá obtížné, pokud není k dispozici MR navigace. Správná interpretace MR vyšetření je důležitá pro následné rozhodování o terapeutickém postupu.

V přednášce shrneme přínos magnetické rezonance prsu jako doplňující metody, kterou my, mamologové, obdobně jako i chirurgové a onkologové, indikujeme. Zaměříme se především na správnou volbu indikace k získání očekávané informace, a i v kazuistikách poukážeme na úskalí MR prsu, která s sebou přináší.

Literatura

1. Drew PJ., Kerin MJ., Tumbull LW., Imrie M., Carleton PJ. Routine screening for local recurrence following breast-conserving therapy for cancer with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the breast. Ann Surg Oncol, 1998, 5: 265-270.
2. Esserman LJ., Kumar AS., Herrera AF., Leung ., Au A., Chen YY., Moor DH., Chen DF.: Magnetic resonance imagning captures the biology of ductal carcinoma in situ.J Clinn Oncol, 2006, 24: 4903-4610.
3. Frei KA., Kinkel K., Bonel HM., Lu Y., Esserman LJ., Hylton NM.: MR imaging of the breast in patientswith positive margins after lumpectomy: influence of the time interval between lumpectomy and MR imaging. AJR Am J Roentgenol, 2000, 175:1577-1584.
4. Mann RM., Kuhl CK., Kinkel K., Boetes C.: Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging, Eur Radiol. 2008 July; 18(7): 1307–1318.
5. Piccoli CW.: Contrast-enhanced breast MRI: factors affecting sensitivity and specificity, Eur. Radiol. 7,1997, 5:281- 288
6. Saslow D., Boetes C., Burke W., Harms S., Leach MO., Lehman CD., Morris E., American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin, 2007, 57:75-89.

Sborník