MÁ VÝZNAM DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY U DUKTÁLNÍHO KARCINOMU IN SITU?

ÚVOD

S rozvojem screeningového mamografického programu vzrůstá počet zachycených neinvazivních forem duktálního karcinomu. DCIS je maligní transformace epiteliální výstelky duktu s intaktní bazální membránou, bez známek invaze do okolí. Jedná se o heterogenní skupinu nádorů s různým biologickým chováním. U části DCIS lze při velmi podrobném vyšetření identifikovat oblast omezeného průniku přes bazální membránu do vzdálenosti menší než 0,1 mm, tyto tumory se označují jako DCIS s mikroinvazí. Dříve při léčbě těchto tumorů převládala prostá mastektomie, která vedla k vyléčení téměř všech pacientek, metastázování do axilárních lymfatických uzlin je velmi řídké, cca kolem 1–2 %, proto zde není indikace k disekci axily. S rozvojem záchovných operací prsu u invazivních karcinomů se prosazuje tato šetrnější chirurgická metodika i při DCIS, ale vzhledem k rizikům lokálních recidiv s vysokým podílem invazivních karcinomů je často doplňována pooperační radioterapie. Biopsie sentinelové uzliny (SLU) u invazivních karcinomů v případě unifokálních ložisek tumorů T1 se stává rutinní, šetrnou a velmi přínosnou metodou. Otázka postavení detekce SLU u DCIS je předmětem řady studií a sdělení se snahou o optimalizaci indikace biopsie sentinelové uzliny u DCIS.

MATERIÁL A METODA

V období od 06/2002 do 08/2005 bylo na chirurgické klinice FNsP v Ostravě-Porubě operováno 101 pacientů (99 žen, 2 muži) pro diagnózu ca prsu se současnou detekcí sentinelové uzliny. Prvních 50 pacientů bylo současně podrobeno i disekci axily (v rámci učební fáze metody a kontroly její spolehlivosti). Prakticky od počátku roku 2004 jsou pacienti s tumory předoperační velikosti cca do 1 cm (T1b) s negativním palpačním a negativním sonografickým nálezem v axile indikováni pouze k detekci SLU, v roce 2005 obdobně postupováno i u histologicky příznivých tumorů předoperačně hodnocených jako T1c (do 2 cm). SLU nalezeny v celém souboru u 88 pacientů (87,13 %), v průměru 1,97 uzliny na pacienta. Současně zaznamenáváme narůstající procento úspěšnosti detekce související s výběrem vhodných pacientů a větší zkušeností (např. v roce 2005 zatím úspěšnost téměř 94 %, přičemž 1krát od detekce cíleně upuštěno při zřejmém makroskopickém postižení uzlin nalezeném peroperačně). Falešná negativita v celém souboru je 2,27 % (2 případy). V souboru bylo operováno celkem 7 pacientek s DCIS. 3krát diagnostikován DCIS core cut biopsií, 4krát chirurgickou biopsií po stereotaktickém zaměření. 5krát byla provedena záchovná operace prsu, 2krát mastektomie (1krát na přání pacientky, 1krát při nepříznivé lokalizaci centrálně pod areolou s Pagetovým tumorem mamilly). U jedné pacientky po záchovném výkonu prsu posléze doplněna mastektomie pro pozitivní resekční okraje a histologicky méně příznivý nález (high-grade). U všech pacientek byla provedena úspěšná detekce sentinelové uzliny, přičemž u jedné pacientky ze 3 sentinelových uzlin ve 2 nalezena mikrometastáza duktálního karcinomu. U této pacientky byl nádor velikosti 3 mm, non-high grade bez nekrózy, okraje původního resekátu popsány minimálně 10 mm od tumoru. Vzhledem k diskrepanci nálezu v uzlinách a nálezu v primárním tumoru jsme po konzultaci s patology doplnili disekci axily, kde ve 14 uzlinách ještě ve 2 popsány mikrometastázy duktálního karcinomu, a doplnili jsme výkon na prsu na širokou kvadrantektomii. V tomto doplněném resekátu při velmi podrobném histologickém vyšetření nalezeno ojediněle v jednom z vývodů další zcela drobné ložisko D4CIS s mikroinvazí, hranice chirurgického zákroku čisté, opětně ve vzdálenosti větší 10 mm. Pacientka se podrobila adjuvantní chemoterapii a radioterapii a v současnosti je bez známek recidivy onemocnění.

DISKUSE

Při stanovení způsobu léčby DCIS je v současnosti velký význam přikládán USC/VNPI skórovacímu systému (University of Southern Kalifornia/Van Nuys Prognostic Index). Toto hodnocení se snažíme provádět rovněž u našich pacientek. Nicméně i zde se ukazuje riziko podhodnocení, kdy v našem konkrétním případě pacientka, u které byly nalezeny pozitivní sentinelové uzliny a posléze i zcela diskrétní ložisko mikroinvaze, byla původně dle výše uvedeného indexu hodnocena pouze 4 body (non high grade tumor bez nekrózy, velikosti 3 mm, okraje resekátu minimálně 10 mm od tumoru, věk 61 let). Na základě biopsie sentinelové uzliny byl výkon rozšířen o kompletní disekci uzlin 1. a 2. etáže axily a doplněn i výkon na prsu s nálezem dalšího, zcela diskrétního ložiska duktálního ca in situ, ale s mikroinvazí. Díky tomu byla pacientka zcela rozdílně klasifikována a podstoupila zcela odlišnou následnou léčbu, která pro ni v tomto konkrétním případě byla velkým přínosem. Naše zkušenosti s detekcí sentinelové uzliny ukazují, že se jedná o výkon velmi šetrný, s minimálním výskytem vedlejších příznaků (v našem souboru se nevyskytla po detekci sentinelové uzliny žádná závažnější komplikace, která by způsobila zvýšenou morbiditu pacientky). I při velmi dobré spolupráci s patologem a radiodiagnostickém nelze v určitém procentu případů vyloučit riziko mikroinvaze, které zvyšuje riziko metastazování a které nemusí být v původním vyšetření zachyceno.

ZÁVĚR

V léčbě DCIS zatím neexistuje univerzální léčebné schéma. Ač použití USC/VNPI skórovacího systému jistě výrazně napomáhá ke zpřesnění léčebných modalit u DCIS, nelze ani tak vyloučit možnost podhodnocení nálezu a následnou neadekvátní léčbu. Metoda detekce a biopsie SLU může v určitých případech přispět ke korekci léčebného postupu. Proto vzhledem k její šetrnosti vůči pacientům a našim zkušenostem se přikláníme k provádění rutinního vyšetření detekce a biopsie SLU u DCIS. Problematika léčby DCIS není snadná a vyžaduje úzkou multidisciplinární spolupráci radiodiagnostika, chirurga, patologa a onkologa.