Má vliv nová TNM klasifikace plicních zhoubných nádorů na stávající stagingové metody?

Začátkem roku 2009 bude publikována 7. edice TNM klasifikace, na jejíž přípravě se podílel IASL (The International Association for Study of Lung Cancer) již od r. 1998 a IUAC (The International Union Agains Cancer). V průběhu roku 2007 byly postupně uváděny návrhy změn jednotlivých skupin TNM.

Stávající 6. TNM klasifikace z r. 2002 nezměnila nic z předchozí.
5. edice byla vydána r. 1997 na základě analýzy poměrně malé databáze 5 319 pacientů, téměř z jednoho pracoviště s maximem léčby chirurgické a zejména bez užití externích kontrol platnosti dat.

Tedy nová klasifikace se snaží vyrovnat nedostatky předchozí:

• sběr dat z 46 databází z 19 zemí světa od více než 100 000 pacientů;
• rozsah 10 let od r. 1990 do r. 2000 zaručuje již běžné užití CT při vyšetření a multimodální užití léčby;
• interní systém kontroly napříč jednotlivými databázemi;
• externí systém užití platnosti dat SEER (The Surveillance Epidemiology End Results cancer registry).

Potýkala se s určitými do budoucna v propektivní databázi odstranitelnými nedostatky, jako jsou nedostatečné záznamy dat přežití, ne zcela jednoznačně uvedené mikromorfologie, neúplná stagingová vyšetření a určitá nekoherentnost vybraných databází.

Uvedené TNM změny mají jednoznačný prognostický význam, tím vliv na stávající stagingové metody, na důslednost provádění již známých technik a zavádění v širším použití nových, s vyšší výtěžností a bez větší újmy pacienta. Rovněž vliv na zvolený algoritmus léčby je bezesporný, např. změna přesunutím pacienta z paliativního IV. do potencionálně radikálního IIIB stadia.

Změny v T a M skupině souvisí s velikostí nádoru, výskytem dalších nodulů a nádorovým postižením pleury. Diagnostika nádorů do 2, resp. do 3 cm, a zejména periferních, je obtížná. Dosud v případě opakovaně nevýtěžné bronchoskopie se přistupuje k intervenčním metodám. Od prosté transparietální biopsie plic s nebo bez CT kontroly až po chirurgické metody v celkové anestesii. Význam nabývají nové metody bronchologické zejména ve spojení s jakoukoli navigací (NMR, thermo apod).

CT plic je standardní vyšetřovací metoda, ale např. v 5 mm algoritmu snadno přehlédne další malý nodul. Nové techniky CT s možností rekonstrukcí obrazu o různých sílách řezů a v různých projekcí při jednom vyšetření nabývají stále širšího uplatnění.

Rozlišení v CT obraze postižení pleury zůstává stále s nízkou sensitivitou, rovněž s cytologickou výtěžností z rutinné pleurální punkce jsme a v důsledku nové TNM klasifikace budeme nespokojeni. Metoda pleuroskopie s užitím semiflexibilního pleuroskopu v rukách pneumologa je již standardním stagingovým vyšetřením na mnoha pracovištích.

Přesný staging postižených lymfatických uzlin je klíčový pro další management NSCLC. 7. edice potvrzuje validitu N skupiny jak z klinického, tak z patologického stagingu předchozí klasifikace, kdy jednotlivé skupiny N0, l, 2, 3 jsou jednoznačně prognosticky odlišné. Ovšem je několik stávajících nedostatků, např. ne zcela jednotná mapa uzlin užívající hodnocení uzlinových stanic dle Mountaina a Dreslera v evropských zemích a USA a podobná Narukeho v Japonsku a Asii. Zásadní rozdíl ve stanici 10 a 7, tedy odlišení N1 a N2 vedl k byť malé diskrepanci analýzy dat. Nebylo dost dat k prognostické stratifikaci, vytvoření podskupin a,b u N1, resp. N2, i když v literatuře je v minulosti opakovaně zvažována. Stávajícím východiskem je rozdělení na „single a multiple“ zóny N1, resp. N2.

U stagingu uzlin v budoucnu bude mít stále větší úlohu vyšetření FDG PET/CT s i.v. kontrastem, ve studiích s prokázanou vyšší senzitivitou a specificitou v porovnání s prostým PET či PET s fúzí obrazu CT. Ovšem zůstává základní histo/cytologické vyšetření uzlin s užitím stávajících a zdokonalených chirurgických, resp. mediastinoskopických metod, a nově kombinace vyšetření EBUS/EUS s TBNA, TBB (endobronchiální ultrazvuk, endosonografie, transbronchiální aspirace tenkou jehlou, transbronchiální biopsie), které jsou s menší invazivitou a téměř stejnou senzitivitou jako stávající mediastinoskopie.

Literatura:

1. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Overwiew and History, JTO, 2006, l: 281–286
2. The IASLC Lung Cancer Staging Project: T-descriptors, JTO, 2007, 2: 593–602
3. The IASLC Lung Cancer Staging Project: N-descriptors, JTO, 2007, 2: 603–612
4. The IASLC Lung Cancer Staging Project: M-descriptors, JTO, 2007, 2: 686–693
5. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Validation and Methods, JTO, 2007, 2: 694–705
6. The IASLC Lung Cancer Staging Project: TNM Stage Groupings, JTO, 2007, 2: 706–714
7. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA: Invasive Mediastinal Staging of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition), Chest 2007, 132, 202–220
8. Heffner JE, Klein JS: Recent Advances in the Diagnosis and Managment of Malignant Pleural Eff usions, Mayo Clinical Proceedings 2008, 83(2): 235–250
9. Oehr P, Biersack HJ, Coleman RE: PET and PET/CT in oncology, Springer Verlag Berlin 2004, 350 s.
10. Votrubová J: Využití PET/CT v diagnostice nádorů plic, Časopis lékařů českých, 147, 2008, 3, 131–135
11. Tournoy KG, De Ryck F, Vanwalleghem LR, Vermassen F, Praet M, Aerts JG, Van Maele G, Meerbeeck JP: Endoscopic ultrasound reduces surgical mediastinal staging in lung cancer: a randomized trial. Am J Resp Crit Care Med 2008, 177, 531–535