Má smysl chránit interkostobrachiální nervy při disekci axily - vlastní zkušenosti

ÚVOD

Disekce či exenterace axily je standardním postupem při léčbě karcinomu prsu u pokročilejších nádorů s předoperačně prokázaným suspektním postižením či při nálezu metastáz v sentinelové uzlině, obdobně je součástí léčebného algoritmu při postižení sentinelové uzliny, či metastatickém postižení například u melanomu. Následkem adekvátně provedené lymfadenektomie však může být řada komplikací. K nejzávažnějším patří lymfedém a poruchy kožního čití v inervační oblasti interkostobrachiálního nervu. Proto je doporučován postup zachovávající nervové větve interkostobrachiálního nervu. V minulosti bylo provedeno několik studií jejichž výsledky však byly poněkud rozporuplné, v řadě případů i při striktně dodržovaném operačním postupu došlo někdy k přerušení nervu a i při zachování nervového kmene byly zaznamenány pooperačně různé poruchy čití. Podstatným problémem je značná variabilita průběhu nervu v axile. Naše práce má za cíl zjistit variabilitu průběhu ICB nervu v axile, doporučit nejvhodnější operační postup a sledovat pooperační výsledky operovaných pacientů.

MATERIÁL A METODIKA

V průběhu 12 měsíců (od 9/2007 do 9/2008) jsme provedli 35 disekcí axily pro karcinom prsu, u kterých jsme peroperačně popsali transaxilární průběh interkostobrachiálního nervu (ICB), jeho průběh a větvení. Pooperačně jsme pak sledovali stav čití u jednotlivých pacientek. Popsali jsme celkem 8 typů větvení, přičemž v jednom případě se jednalo o variantu, která v námi studované literatuře nebyla popsána. Nejčastější byl jeden hlavní kmen vznikající jako laterální kožní větev z 2. interkostálního nervu v 2. mezižebří, prorážející interkostální svaly a serratus anterior ve střední axilární čáře, jdoucí napříč celou axilou prakticky paralelně s axilární venou. Těchto případů jsme popsali 9 (25,7%). 1x (5,7%) jsme zaznamenali jemnou větev odstupující proximálně přes axilární venu směrem k brachiálnímu plexu V 9 případech (25,7%) se ICB nerv v axilárním průběhu větvil na 2 prakticky stejně silné větve, 5x (14,3%) se větvil na 2 větve, přičemž distální, směřující ke kůži zadní porce axily byla mnohem jemnější. 4x vycházely větve ICB jak z 2. tak 3. mezižebří, v axilárním průběhu se spojily v jeden kmen, který se dále větvil na terminální větve až v podkoží dorsolaterální porce axily. Ve dvou případech (5,7%) vycházely z 2. mezižebří 2 větve, které se záhy v axilárním průběhu spojily v jeden transaxilárně jdoucí kmen. 3x (8,6%) se v axile kmen větvil na 3 větve, distální byla vždy nejjemnější. V jednom případě jsme zaznamenali velmi blízko axilární veny jdoucí poměrně jemný kmen z oblasti 1. mezižebří, jdoucí zjevně na paži. Z 2. mezižebří nevystupoval žádný nervový kmen, nalezli jsme až kmen ze 3. mezižebří, který vydával laterálně větve do axily proximálně.

2x jsme v jizevnatých změnách po předchozí detekci sentinelové uzliny přerušili hlavní nervový kmen, 5x jsme u větvícího se nervu přerušili vždy distální větev směřující do kůže axily. Pooperačně jsme zaznamenali výraznou hypestézii až anestézii v inervovaných dermatomech, zvláště posteromediální plochy proximální poloviny paže v obou případech peroperačního přerušení nervu. 14x (40%) jsme při prvních pooperačních kontrolách zaznamenali na paži relativně významné dysestézie až parestézie, které však prakticky úplně vymizely do měsíce od operace. Výpadky citlivosti dorsální porce axily byly i v případě přerušených distálních větví vesměs málo významné.

DISKUSE

Prací zabývajících se poruchami senzitivní inervace posteromediální plochy proximální poloviny paže a poruchami senzitivní inervace zadní strany axily je poměrně hodně. Předcházející studie většinou udávají, že ochrana interkostobrachiálních nervů snižuje pooperační parestézie, anestézie a dysestézie v dermatomech inervovaných příslušnými nervovými kmeny. V kontrastu s většinou i novějších prací je však například práce Abdullaha a kolektivu, která nenachází signifikantní časný benefit pro pacienty následující po exenteraci s ochranou ICB nervů. Důvodem tohoto kontroverzního výsledku se nám jeví značná variabilita průběhu interkostobrachiálních nervů, jejíž znalost může vést ke zlepšení šetrnosti chirurgické disekce axily při zachování dostatečné radikality. I po 200 letech vědeckých anatomických studií zůstávají v lidském těle některé nekompletně popsané oblasti. ICB nervy a jejich průběh k takovéto oblasti patří. Touto problematikou a peroperační detekcí variability ICB nervů se zabýval ve své práci Cunnick s kolektivem, který popsal celkem 6 variant průběhu nervu v axile. Ještě detailněji se uvedenou problematikou zabýval Loukas a kolektiv, který však studii provedl na pitevním materiálu a popsal u 100 pacientů celkem 8 typů průběhu nervů. Zaznamenali v poměrně značném procentu větve z ICB nervů, které komunikují s brachiálním plexem ve svém axilárním průběhu. Tuto variantu Cunnick při peroperační detekci nepopsal ale je popisována i v jiných anatomických studiích na pitevním materiálu. Diskutována je otázka funkčního významu těchto komunikujících větví. My sami jsme peroperačně bezpečně nalezli jednu obdobnou větev, ale nelze vyloučit, že jemné větve křižující axilární venu jsou peroperačně snadno přerušeny při snaze o radikální exenteraci v oblasti přechodu 1. a 2. etáže. Jejich praktický klinický význam se i dle našich klinických výsledků jeví sporný. V naší peroperační a dosud probíhající studii jsme doposud zaznamenali bezpečně 7 typů průběhu ICB nervů, které se do značné míry shodují s popisy jak Cunnicka, tak i anatomickou studií Loukase. U jedné pacientky jsme našli kmen vycházející z 1.mezižebří a jdoucí na paži, tato pacientka neudávala pooperačně na paži výpadky citlivosti. Tuto variantu jsme dosud v literatuře nenalezli. V naší studii nadále pokračujeme a paralelně studujeme variabilitu průběhu ICP nervů i v pitevním materiálu. Současně jsou sledovány i klinické výsledky u operovaných pacientek, které budou následně na konci komplexně a statisticky vyhodnoceny. Dosud se zdá, že i při zachování většiny větví ICB nervů jsou u významné části pacientek zaznamenány pooperačně dysestézie až parestézie, které však téměř u všech cca po měsíci od operace ustupují a senzitivní inervace se upravuje k normě, či téměř k normě. Zaznamenali jsme i zajímavé pozorování, které není v přímé souvislosti se studií, ale které chceme dále ověřit. U 3 pacientek 4 roky po provedené disekci axily s klinicky pooperačně jednoznačně ověřenou anestézií v dermatomu inervovaném ICB nervem na posteromediální ploše paže došlo k prakticky kompletní senzitivní reinervaci.

ZÁVĚR

Dle našich výsledků a v souladu i s dalšími literárními podklady, je příčinou občasných neúspěchů při preparaci a šetření ICB nervů v axile jejich značná variabilita. Poznání těchto variant umožňuje zlepšit možnosti perioperační detekce nervů v axile a zvýšení šetrnosti disekce axily při zachování dostatečné radikality. Naše zde publikované výsledky jsou prvním výstupem naší dlouhodobé studie, která kromě perioperační detekce studuje anatomické varianty průběhu ICB nervů i v kadaverosním materiálu a současně sleduje pooperační výsledky u všech pacientek.

LITERATURA

1. ABDULLAH, TI., IDDON, J., BARR, L., BAILDAM, AD., BUNDRED, NJ. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary clearence for breast cancer. Br J Surg 1998; 85: p. 1443–1445.
   
2. CUNNICK, GH., UPPONI, S., WISHART, GC. Anatomical variants of the intercostobrachial nerve encountered during axillary dissection. Breast 2001; 10: p. 160–162.
   
3. KLINGELHÖFER, J., CONRAD, B. Die läsion des Nervus intercostobrachialis. Der Nervenarzt 1985; 56: p. 449–452.
   
4. KUTIYANAWALLA, MA., STOTTER, A., KINDLE, R. Anatomical variants during axillary dissection. Br J Surg 1998; 85: p. 393–394.
   
5. LOUKAS, M., HULLETT, J., LOUIS, RG. Jr., HOLDMAN, S., HOLDMAN, D. The gross anatomy of the extrathoracic course of the intercostobrachial nerve. Clinical Anatomy 2006; 19: p. 106–111.
   
6. MURAKAMI, S, OHTSUKA A, MURAKAMI T. Anterior intercostobrachial nerve penetrating the pecotralis minor or major Musile. Acta Med Okayama 2002; 56: p. 267–269
   
7. PAREDES, JP., PUNTE, JL., POTEL, J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve. Am J Surg 1990; 160: p. 525–528.
   
8. TEMPLE, WJ., KETCHAM, AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer. Am J Surg 1985; 150: p. 585–588.
   
9. TORRESAN, RZ., CABELLO, C., CONDE, DM., BRENELLI, HB. Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer. Breast J 2003; 9: p. 389–392.
   
10. VECHT, CJ., VAN de BRAND, HJ., WAJER, OJM. Post-axillary dissect-ion pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve. Pain 1989; 38: p. 171–176.