MÁ PROTONOVÁ RADIOTERAPIE VÝZNAM V LÉČBĚ SPINOCELULÁRNÍHO CA ANU?

 V terapii ca anu má chemoradiace dominantní postavení. Léčba má vysokou účinnost - přes 80 % kompletnních regresí. Přežívání je ale omezené, u nejčasnějších stadií přesahuje 5leté přežití 70 %, u pokročilejších stadií 50 %. V 10 letech po chemoradiaci převládají úmrtí bez souvislosti s primární diagnózou, přestože během pěti let postihuje přes 30 % nemocných rekurence. Je také evidentní, že standardní chemoradiace je spojena s výraznou toxicitou a nežádoucí efekty  a 4. stupně jsou referovány až v 50 %. Studie využívající„dose painting” IMRT prokazuje signifikantní snížení toxicity v souvislosti s dodržováním specifických dose-constraintů v oblasti střeva, pánevního skeletu a zevních genitálií. Dozimetrické studie u protonové radioterapie prokazují v těchto orgánech další významné snížení zátěže. Sedm nemocných se spinocelulárním ca anu bylo léčeno protonovou chemoradioterapií, technikou pencil beam scanning (PBS). Dva cílové objemy, CTV-1, primární tumor a postižené uzliny, CTV-2, spádová lymfatika bez zn. postižení byly ozařovány metodikou simultánního integrovaného boostu (SIB) do celkové dávky 57,5, resp. 45 CGE (Cobalt Gray Equivalents) ve 25 frakcích, 5 frakcí/týden. Ozařovací plán byl vytvořen na dodržení specifických ústavních constraintů. Chemoterapie byla aplikována režimem CDDP + 5-FU v 1. a 5. týdnu radioterapie. Léčba proběhla v ambulantním režimu a nemocní jsou dále průběžně sledováni. U sedmi nemocných byla léčba aplikována podle plánu, pouze v jednom případě byla přerušena. Plánovaná dávka byla vždy aplikována. Všechny ozařovací plány dodržely nastavené specifické dose constrainty s rezervou. U všech nemocných byla dosažena kompletní regrese nálezu. Při mediánu sledování 15 měsíců není patrná žádná lokální rekurence ani vzdálené metastázy. Akutní toxicita 3. a 4. stupně se vyskytla u dvou nemocných (1krát leukopenie, 2krát perianální dermatitida). Akutní hospitalizace nebyla požadována. Chronické nežádoucí efekty trvají u jednoho nemocného, typu anální stenózy s nutnou dilatací. Protonová radioterapie metodou PBS lze u nádorů anu aplikovat s nízkými dávkovými limity do standardních ozařovaných objemů, ve standardních dávkách a se standardní potenciací chemoterapií. Radioterapie je dobře tolerována a dosahuje žádaný efekt - kompletní regresi onemocnění. Zatím lze hodnotit převážně akutní toxicitu. Snížení integrálních dávek mimo PTV-1 se ukazuje jako účelné, zvláště pokud existuje hypotetická souvislost mezi vysokou mortalitou a nežádoucími efekty. Nynější zkušenost prokazuje, že protonová radioterapie má ve snižování dávek mimo PTV užitečný potenciál.