MÁ BRACHYTERAPIE MÍSTO V LÉČBĚ KARCINOMU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE?

Strategie léčby karcinomů močového měchýře závisí především na tom, zda se jedná o povrchový (superficiální) nádor, nebo nádor invadující do svaloviny. Standardní léčba pro nádory infiltrující svalovinu spočívá v radikální cystektomii, která však i přes pokrok v operační technice nepříznivě ovlivňuje kvalitu života pacienta. Ve vybraných případech může být proveden parciální výkon nebo kombinace maximální transuretrální resekce s následnou konzervativní onkologickou léčbou. Tyto přístupy zachovávající močový měchýř (»bladder sparing approaches«) využívají chemoterapii, radioterapii i konkomitantní radiochemoterapii. V uplynulých několika letech byla publikována data z prospektivních RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) studií zaměřenými na různé frakcionační režimy radioterapie a na využívání různých cytostatik. Celkové pětileté přežívání se v závislosti na stadiu onemocnění pohybovalo kolem 50 %, což jsou výsledky srovnatelné s provedením radikální cystektomie. U konzervativního přístupu však zůstává ve většině případů močový měchýř funkční. Srovnání výsledků mezi radikálním chirurgickým řešením a orgán zachovávajícím postupem je však obtížné vzhledem k rozdílnému způsobu stagingu (patologický vs. klinický) a odlišným souborům pacientů (konzervativní protokoly většinou nezařazovaly nádory T4). Bude tedy nutno provést prospektivní randomizovanou studii. Radikální cystektomie je tedy dosud standardní léčbou nádorů infiltrujících svalovinu.

Parciální cystektomie je indikována výjimečně, a to v přísně vybraných případech (solitární malá léze, příznivá lokalizace ve vertexu, nepřítomnost karcinomu in situ). Podmínkou je zachování kapacity močového měchýře při dodržení dostatečné velikosti bezpečnostního lemu (10–20 mm). Pro parciální cystektomii je vhodných pouze asi 5 % invazivních nádorů. Nevýhodou samostatné parciální cystektomie je vysoká pravděpodobnost lokální recidivy (40–80 %) a implantačních metastáz. K udržení lokální kontroly musí tedy být tento výkon doplněn radioterapií, případně chemoterapií.

Brachyterapie se do léčby karcinomů močového měchýře zapojuje již od začátku dvacátého století. Používaly se techniky s permanentní aplikací radonu, zlatých zrn, dočasnou implantací radiových a kobaltových jehel, tantalových a iridových drátků. Nevýhodou byla značná radiační zátěž. Přelomem se v šedesátých letech stala technika afterloadingu, která spočívá v uložení dutých aplikátorů do místa tumoru či jeho lůžka s následným manuálním později i automatickým zavedením aktivního zdroje. Hlavní výhodou brachyterapie je rychlý spád dávky do okolí. To umožní dávkovou eskalaci v místě lůžka tumoru a současně šetření nepostižené stěny močového měchýře. Tím jsou minimalizovány pozdní nežádoucí účinky, zejména fibrotizace močového měchýře spojená se snížením jeho kapacity.

Intersticiální brachyterapie karcinomů močového měchýře jako součást orgán zachovávajícího postupu je tradiční a v současné době i standardní metodou hlavně v Nizozemsku, Belgii a ve Francii. Podmínkou provedení je vyloučení mnohočetného postižení sliznice močového měchýře random biopsií.Většina protokolů zahrnuje krátkodobou předoperační zevní radioterapií, jejíž cílem je devitalizace tumoru a minimalizace rizika vzniku implantačních metastáz. Následuje peroperační zavedení katetrů pro brachyterapii do oblasti lůžka tumoru a frakcionované ozáření v průběhu několika dnů. V závislosti na stadiu onemocnění se lokální kontrola pohybuje v rozmezí 70–100 %, pětileté přežívání kolem 41–70 %. Je popisována nízká akutní i pozdní toxicita (akutní toxicita podle RTOG kritérií stupně 3 a více ve 14 %, pozdní toxicita stupně 3 v méně než 10 %). Názory, zda kombinovat brachyterapii s parciálním chirurgickým výkonem, se liší. Nizozemská pracoviště parciální cystektomie rutinně neprovádějí (je ozářeno lůžko po transuretrální resekci), francouzská je indikují včetně lymfadenektomie, čímž nedochází k podhodnocení stádia onemocnění. V současné době jsou tedy v léčbě karcinomu močového měchýře používány dva orgán zachovávající postupy. Srovnání konkomitantní chemoradioterapie s kombinovanou radioterapií (zevní radioterapie a brachyterapie) dosud nebylo provedeno. Protokoly týkající se konkomitantní léčby však zahrnují i pacienty s pokročilejším onemocněním (T3, T4, N+).

Indikace intersticiální brachyterapie u karcinomů močového měchýře
Primární solitární nádor T2 (příp. hihg risk T1) menší než 5 cm, lokalizovaný mimo trigonum, bez přítomnosti karcinomu in situ, bez postižení lymfatických uzlin.

Technika provedení

• indikaci brachyterapie předchází transuretrální resekce s pečlivým histologickým vyšetřením a random biopsie
• 
  
• předoperační krátkodobá zevní radioterapie, která je ukončena asi týden před operací
• parciální cystektomie nebo otevření močového měchýře na protější straně než byla provedena transuretrální resekce, označení lůžka tumoru klipy
• zavedení dutých zakřivených jehel a protažení 3–5 plastikových katetrů pro brachyterapii, paralelně ve vzdálenosti 10–20 mm od sebe, a to středem stěny močového měchýře
• vyvedení konců katetrů břišní stěnou, fixace ke kůži, sutura stěny močového měchýře a operační rány
• zavedení Folleyova katetru nebo provedení epicystostomie, extrakce je možná za několik dnů po brachyterapii, podání antibiotik po dobu RT, prevence TEN
• prostorová rekonstrukce pomocí ortogonálních RTG snímků nebo CT
• cílový objem: jizva po resekci nebo kolem oblasti TUR označená peroperačně klipy, bezpečnostní lem 10 mm, rizikovou strukturou je oblast trigona s ústím ureterů
• výpočet dávkové distribuce v souladu s pravidly Pařížského dozimetrického systému nebo 3D plánování pomocí CT
• 
  
• ozáření s odstupem 4–7 dnů po operaci

Dávka, dávkový příkon: (příklady užívaných režimů, standard neexistuje)


Sledování po léčbě
cystoskopické kontroly 2 roky a 3–4 měsíce, dále 1krát za 6 měsíců, po 5 letech 1krát za rok

ZÁVĚR
Užití brachyterapie u invazivního karcinomu močového měchýře je metodou odpovídající současnému trendu v onkologii, kdy je stále více preferován komplexní přístup kombinující všechny léčebné modality. Výsledkem je ústup od mutilujících operačních výkonů a stále se rozšiřující orgán zachovávající postupy, což má příznivý vliv na kvalitu života onkologicky nemocných. Velmi důležitý je také psychologický aspekt. Provedení brachyterapie umožní u přísně vybrané skupiny nemocných zachování funkčního měchýře při udržení velmi dobré lokální kontroly onemocnění. Přežití pacientů je obdobné jako u radikální cystektomie. Jde o metodu bezpečnou, zatíženou při užití moderních technik nízkým procentem komplikací. Její provedení je technicky nenáročné, vyžaduje však velmi úzkou spolupráci urologa a radiačního onkologa, který by měl být přítomen během výkonu na operačním sále. Obdobná metodika je rutinně užívána např. při léčbě sarkomů měkkých tkání, nevyžaduje tedy žádné další technické vybavení. Nutností je přísné doživotní sledování nemocných po léčbě, v případě recidivy onemocnění je indikována salvage radikální cystektomie.

Standardnímu užití této metody zatím brání neexistence dat z prospektivní randomizované studie srovnávající výsledky s radikální cystektomií. Její provedení bude vzhledem k nízkému počtu vhodných nemocných obtížné.