Lze klinicky definovat pacienta v ´terminálním stavu´ a co je u takového pacienta péčí ´lege artis´?

Úvod

´Terminální stav´ (= umírání) představuje specifickou klinickou situace, kdy se mění celkový kontext a cíle péče. Nejedná se však o typickou klinickou diagnózu, kterou by bylo možné formulovat pouze na základě klinických, laboratorních či zobrazovacích výsledků. Důležitou charakteristikou diagnózy ´terminální stav´ je předpoklad, že probíhající patologické změny jsou zásadně nevratné (ireverzibilní) a že nelze nebo s ohledem na stav pacienta nemá smysl se korekci těchto změn pokoušet. Tím vystupuje do popředí druhý aspekt diagnózy ´terminální stav´, totiž hodnotový soud, že pokus o nápravu selhávajících orgánů by nebyl pro pacienta přínosný, pouze by prodloužil a prohloubil jeho dyskomfort v závěru života. Od takové léčby lze za určitých přesně definovaných podmínek odstoupit (např. odstoupení od umělé plicní ventilace, KPR, hemodialýzy atd.). V tomto kontextu nabývá na významu způsob, jakým se pacient na konečném rozhodnutí o cíli a rozsahu péče může podílet.

Na Masarykově onkologickém ústavu v Brně jsme v roce 2009 formulovali klinická kriteria, která klinicky popisují pacienta v terminálním stavu.

Pacient v terminálním stavu

Pacient, u něhož dochází v důsledku diseminovaného nebo lokálně pokročilého nádorového onemocnění nebo jeho komplikace k nevratnému selhávání jedné nebo více orgánových soustav. Smrt je u takového pacienta neodvratným a očekávaným vyústěním jeho stavu a to v časovém horizontu hodin, dnů, výjimečně týdnů.

Klinická kriteria terminálního stavu (MOÚ 2009)

Stav pacienta může být označen za terminální, pokud je u něj přítomno alespoň jedno velké kriterium a alespoň jedno malé kriterium a ošetřující lékař je na základě komplexního zhodnocení klinického stavu přesvědčen, že onemocnění pacienta bezprostředně ohrožuje na životě a při obvyklém průběhu nemoci lze exitus očekávat v časovém horizontu hodin, dnů, výjimečně týdnů.

Velká kriteria:

• Metastatické onemocnění, které nelze ovlivnit žádnou modalitou protinádorové léčby.
• 
  
• Lokálně pokročilé onemocnění, které nelze ovlivnit žádnou modalitou protinádorové léčby.

Malá kriteria:

• Pokročilá progredující nádorová kachexie omezující funkční zdatnost pacienta na hodnoty KI menší než 30%.
• 
  
• Progredující jaterní selhání při prokázaném nádorovém postižení. V případě maligní biliární obstrukce nemožnost zajištění biliární drenáže (operace, PTD, stent via ERCP).
• 
  
• Progredující renální selhání refrakterní na konzervativní léčbu.
• 
  
• Respirační selhávání v důsledku nádorového postižení plic nebo pleury, maligním pleurálním výpotku nebo ochablosti dechového svalstva při kachexii.
• 
  
• Srdeční selhání refrakterní na standardní léčbu.
• 
  
• Septický šok refrakterní na standardní léčbu.
• 
  
• Neztišitelné krvácení při krvácení z nádoru nebo paraneoplastické hemoragické diatéze (koagulopatie, trombocytopenie, trombocytopatie).
• 
  
• Závažná paraneoplastická hyperkalcémie a hyponatrémie refrakterní na standardní léčbu.
• 
  
• Subileozní nebo ileozní stav při maligní střevní obstrukci, který není řešitelný chirurgickou léčbou a je refrakterní na konzervativní léčbu.
• 
  
• Progredující neurologické a psychiatrické symptomy při metastatickém postižení CNS (delirium, sopor, koma).
• 
  
• Závažné interní onemocnění (např. infarkt myokardu, plicní embolie), které s ohledem na celkový stav pacienta a přítomné orgánové dysfunkce nelze řešit intenzivní kauzální léčbou.

Cíl léčby o pacienta v terminálním stavu

Cílem léčby je minimalizace dyskomfortu v závěru života, nikoliv prodlužování umírání. Postupem ´lege artis´ je komplexní paliativní péče zaměřená k mírnění tělesných symptomů (bolest, dušnost, nevolnost), duševních symptomů (úzkost, deprese, delirium), ale také psychická, sociální a duchovní podpora pacienta (Sláma 2007). Jsou indikovány pouze ty léčebné a ošetřovatelské postupy, které bezprostředně přispívají k zmírnění utrpení a udržení přijatelné kvality života pacienta. Nejsou indikovány léčebné postupy, které bezprostředně nepřispívají k udržení kvality života. Léčebné postupy, které jsou obvykle používány u kriticky nemocných: KPR, umělá plicní ventilace, hemodialýza, podpora oběhu vasopresory, antimikrobiální léčba, úplná parenterální výživa atd. u pacientů v terminálním stavu obvykle nejsou indikované. Klíčově důležitá je komunikace v rámci ošetřujícího týmu a mezi zdravotníky, pacientem a jeho rodinou a dosažení společné ´optiky´, že stav pacienta není kritický, ale terminální.

Literatura

1. Kolektiv autorů. Směrnice 5/2009 Kardiopulmonální resuscitace v MOÚ. Masarykův onkologický ústav, Žlutý kopec 7, Brno
   
2. Sláma, O. Péče o umírajícího pacienta in. Sláma, O., Kabelka, l. Vorlíček, J. Paliativní medicína pro praxi, Praha: Galén; 2007, str.301-311.