Lymfoscintigrafie hrudní stěny u pacientek po komplexní terapii karcinomu prsu.

Kromě lymfedému homolaterální horní končetiny může u pacientek po komplexní terapii karcinomu prsu dojít v různě dlouhém časovém odstupu od operace k rozvoji lymfedému nekončetinového. Může se vyskytovat samostatně nebo spolu s lymfedémem homolaterální horní končetiny. Na jeho rozvoji se podílí přerušení lymfatických cév v průběhu operace, radiačně indukovaná fibrotizace tkáně nebo infekce, známými rizikovými faktory jsou pokročilejší stádium karcinomu, vyšší věk a obezita. Dle našich zkušeností založených na vyšetření více než 450 pacientek je výskyt nekončetinového lymfedému kolem 10%. Základem správné diagnózy je detailní anamnéza a pečlivé klinické vyšetření. Rozvinutý lymfedém je charakterizován tuhým otokem prsu, měkkých tkání v různých částech hrudníku nebo výjimečně i v oblasti epigastria. Lymfedém může vést až k asymetrii hrudníku či prsou a být tak i kosmetickým problémem. Latentní lymfedém se může projevovat pouze bolestí nebo tlakem různé intenzity, které se často objevují ještě před rozvojem otoku. Bolestivá místa mohou být i vzdálená od operačního pole a pacientky často místa bolesti či pocitu určitého dyskomfortu obtížně lokalizují. Dalším příznakem počínajícího lymfedému bývá snížená citlivost, píchání a pálení, kůže v místě lymfedému může být teplejší a sušší. V některých případech tyto příznaky připomínají symptomatologii typickou pro latentní stádium lymfedému na končetině, bolest je však obvykle výraznější než u končetinového lymfedému. Obtíže se do značné míry shodují s potížemi typickými pro postmastektomický syndrom, takže lymfedém hrudní stěny je často chybně diagnostikován nebo není diagnostikován vůbec a není tedy ani správně léčen. Na možnost rozvoje nekončetinového lymfedému je třeba myslet nejen u pacientek po terapii karcinomu mammy, ale i po diagnostické axilární disekci nebo exstirpaci akcesorní mléčné žlázy v axile.
Cílem naší práce bylo ověřit možný přínos lymfoscintigrafického vyšetření u pacientek, u kterých bylo na podkladě anamnézy nebo klinického vyšetření vysloveno podezření na nekončetinový lymfedém.
Lymfoscintigrafie je jednoduchá, neinvazivní metoda s nízkou radiační zátěží. Je založena na s.c. aplikaci radiofarmaka koloidní povahy značeného pomocí ^99mTc. Radiofarmakum se selektivně vstřebává do přilehlých lymfatických kapilár a následně je transportováno mízním řečištěm do regionálních lymfatických uzlin, v nichž může být částečně fagocytováno buňkami retikuloendotelového systému nebo je pouze pasivně zadrženo v sinusoidech. Část radiofarmaka se s lymfou dostává do venosního řečiště a je akumulována v retikuloendoteliálních buňkách jater a sleziny.

Soubor nemocných a metoda
Vyšetřili jsme 50 pacientek po komplexní léčbě karcinomu prsu, pacientky byly ve věku 41-81 let (průměr 55 let). Všechny podstoupily chirurgický výkon, na který navazovala podle stádia onemocnění chemoterapie a/nebo radioterapie a/nebo hormonální terapie. Rozsah výkonu na prsu byl dán velikostí primárního nádorového ložiska (totální nebo parciální mastektomie), vždy doplněný disekcí axily I. a II. etáže. U 10/50 pacientek byla s odstupem nejméně půl roku od prvního vyšetření provedena kontrolní lymfoscintigrafie.
Při vyšetření jsme podle rozsahu suspektního lymfedému subkutánně aplikovali 2-3x20 MBq ^99mTc-S-koloidu (preparát Lymphoscint®) nebo ^99mTc-koloidu lidského albuminu (preparát Nanoalbumon) o objemu 0,1-0,2 ml do dolní části hrudní stěny, cca 3 cm nad úroveň pupku. Aplikace byla provedena podle lokalizace obtíží do medioklavikulární, přední, střední nebo zadní axilární čáry. Pacientky byly snímkovány za 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka v poloze vleže na zádech na gamakameře Sopha DXT nebo DST-XLi vybavené kolimátorem LEHR. Statické snímky hrudníku v přední a příslušné boční projekci a snímek třísel byly nahrávány v matici 128x128 po dobu 3-5 minut, místa aplikace byla stíněna destičkou z olova. Na doplňujících snímcích bylo pomocí radioaktivního markeru vyznačeno jugulum, prsní kost, prsa, klíční kosti a ramena, umožňující přesnější interpretaci nálezu.

Výsledky
U 11/50 pacientek nebyl prokázán transport radiofarmaka z místa aplikace. U 39/50 pacientek byla zobrazena drenáž do ipsilaterálních parasternálních uzlin, kontralaterálních axilárních uzlin, vzácněji do horních axilárních nebo nadklíčkových ipsilaterálních uzlin nebo do uzlin tříselných, často v různých kombinacích. U 13/50 pacientek se zobrazil lymfedém operovaného prsu. Jeho projevem je difúzní nebo nehomogenní městnání radiofarmaka v podkoží prsu. Po léčbě byla u 10 pacientek provedena kontrolní lymfoscintigrafie, která u 7 pacientek prokázala zlepšení nálezu (zobrazení většího počtu lymfatických uzlin, drenáž většího množství radiofarmaka do uzlin nebo drenáž do další lymfatické spádové oblasti).


Obr. Pacientka po pravostranné parciální mastektomii s axilární disekcí. Lymfoscintigrafie provedena po aplikaci radiofarmaka vpravo.do medioklavikulární a přední axilární čáry. Větší množství radiofarmaka je drénováno do kontralaterálních axilárních uzlin, malé množství do homolaterálních axilárních uzlin. Lehký lymfedém pravého prsu.


Závěr
Lymfoscintigrafie hrudní stěny je u pacientek se suspektním nekončetinovým lymfedémem vhodným doplňujícím vyšetřením, které umožňuje zobrazit alternativní lymfatickou drenáž do uzlin jiné spádové oblasti, pokud k jejímu vytvoření přes lymfatické anastomózy došlo. Tato informace může být důležitá i pro lymfoterapeuta, kterému ukáže cestu pro provádění efektivní manuální lymfodrenáže.