Konference: 2004 XXVIII. Brněnské onkologické dny a XVIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kolorektální karcinom
Téma: Sentinelová biopsie v onkologii
Číslo abstraktu: 67
Autoři: P. Hladík; Ing. MUDr. Jaroslav Vižďa; Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.; MUDr. Dimitar Hadži Nikolov, Ph.D.
Úvod
Podmínkou úspěšné léčby karcinomu rekta je radikální operace v časném stádiu onemocnění. Během operačního výkonu se neprovádí pouze odstranění tumoru, ale získávají se informace pro upřesnění stagingu choroby. Tyto údaje jsou významné pro adjuvantní léčbu maligního onemocnění.
Cíl studie: Vyhodnocení výsledků detekce sentinelové uzliny metodou lymfoscintigrafie a peroperační radiodetekce při operaci karcinomu rekta.
Pacienti a metodika
Ve sledovaném souboru je 24 odoperovaných pacientů s histologicky prokázanou diagnózou karcinomu rekta (16 mužů, 8 žen). Milesova abdominoperineální amputace rekta byla provedena u 5 pacientů, přední nízká resekce rekta s totální mezorektální excizí u 19 pacientů.
Endoskopicky byla lokalizace určena vzdáleností distálního okraje tumoru od análního okraje. Tato distance je vyjádřena v hodnocení souboru pacientů v tabulce č. 1. Zásadní význam pro předoperační úvahu o typu operace má digitální vyšetření provedené operatérem. Při tomto vyšetření se určí nejen vzdálenost tumoru od análního okraje, ale zhodnotí se možnost resekčního výkonu určením pohyblivosti nádoru.
Tab. 1: Vzdálenost okraje tumoru od análního okraje u pacientů celého souboru při výkonu abdominoperineální amputace rekta (APA) a při nízké přední resekci s totální mezorektální excizí (TME). Vzdálenosti jsou udány v cm podle předoperačního endoskopického vyšetření.
U všech pacientů byla před operací provedena endorektální sonografie a anální manometrie. Všichni pacienti souboru byli podrobeni předoperační chemoradioterapii, operace následovala 5 – 6 týdnů po jejím ukončení. Všichni pacienti souboru byli před operací plánováni k přední resekci rekta s totální mezorektální excizí. Teprve při operaci bylo podle zhodnocení aktuálního lokálního nálezu rozhodnuto, který typ výkonu bude proveden.
Označení sentinelové uzliny bylo provedeno metodou lymfoscintigrafie. V den operace ráno je rektoskopicky aplikován koloid značený radionuklidem 99mTc submukózně kolem tumoru. Za dvě hodiny následuje scintigrafické vyšetření pánve z minimálně 4 projekcí na dvouhlavé gamakameře Helix nebo Varicam (Elscint). V průběhu operace se provádí upřesnění lokalizace sentinelové uzliny radiodetekcí pomocí ruční gama sondy (Eurorad). Detailněji je tato radiodetekce provedena na operačním preparátu po operaci, kdy je vyšetřeno mezorektum a stehem jsou označena místa se zvýšenou radioaktivitou.
Histopatolog dostává k vyšetření operační preparát s neporušeným mezorektem. Vyjadřuje se ke vzdálenosti nádoru od linie přetětí rekta a k eventuálnímu průniku nádoru přes Waldayerovu fascii. Pak příčnými řezy rozdělí celé mezorektum a stanovuje počet a histologickou charakteristiku lymfatických uzlin. V místě, které je v mezorektu označeno stehem, hledá sentinelovou uzlinu. Je používáno metody klasického hematoxilin – eosinového barvení a v případě negativity pak metody imunohistochemické s použitím cytokeratinu.
Výsledky histologických vyšetření jsou srovnány s předoperačním lymfoscintigrafickým vyšetřením a peroperační, resp. pooperační, radiodetekcí ruční gama sondou. V konečných výsledcích je vyjádřena senzitivita lymfoscintigrafie pro detekci sentinelové uzliny karcinomu rekta.
Před operačním výkonem byl s každým pacientem souboru proveden pohovor týkající se kvality jeho dosavadního života; pozornost je zaměřena hlavně na funkci pánevních orgánů. S každým pacientem byl sepsán informovaný souhlas.
Výsledky
Z celkového počtu 24 pacientů bylo pomocí lymfoscintigrafie a následné radiodetekce označeno 19 míst s předpokládanou sentinelovou uzlinou. V 5 případech byla lymfoscintigrafie negativní, nedošlo k zobrazení sentinelové uzliny na scintigrafickém vyšetření pánve ani nebyla detekována místa v mezorektu se zvýšenou radioaktivitou při použití ruční gama sondy.
Při histopatologickém vyšetření preparátů byl nález lymfoscintigrafického vyšetření potvrzen celkem v 19 případech, z čehož vychází senzitivita lymfoscintigrafie 85 %. Jednalo se o potvrzení 17 výsledků pozitivních, při kterých byla sentinelová uzlina zobrazena a 2 výsledků negativních, při kterých sentinelová uzlina nebyla zobrazena (tab. 2).
Histolog nalezl sentinelovou uzlinu v mezorektu u 20 operovaných. Maligní infiltrace těchto uzlin byla prokázána v 11 případech. Pro histologickou detekci bylo použito barvení HE, v případě negativity pak byly tyto preparáty vyšetřeny ještě imunohistochemicky.
V tomto souboru pacientů nebyly zatím prokázány mikrometastázy v lymfatických uzlinách.
Tab. 2: Počet operovaných pacientů s histologicky potvrzenými (šedé pozadí) a nepotvrzenými výsledky lymfoscintigrafie a peroperační radiodetekce při diagnostice sentinelové uzliny.
Závěr
Výzkumný úkol je podporován grantovou agenturou IGA MZ ČR č. ND/7657-3
Podmínkou úspěšné léčby karcinomu rekta je radikální operace v časném stádiu onemocnění. Během operačního výkonu se neprovádí pouze odstranění tumoru, ale získávají se informace pro upřesnění stagingu choroby. Tyto údaje jsou významné pro adjuvantní léčbu maligního onemocnění.
Cíl studie: Vyhodnocení výsledků detekce sentinelové uzliny metodou lymfoscintigrafie a peroperační radiodetekce při operaci karcinomu rekta.
Pacienti a metodika
Ve sledovaném souboru je 24 odoperovaných pacientů s histologicky prokázanou diagnózou karcinomu rekta (16 mužů, 8 žen). Milesova abdominoperineální amputace rekta byla provedena u 5 pacientů, přední nízká resekce rekta s totální mezorektální excizí u 19 pacientů.
Endoskopicky byla lokalizace určena vzdáleností distálního okraje tumoru od análního okraje. Tato distance je vyjádřena v hodnocení souboru pacientů v tabulce č. 1. Zásadní význam pro předoperační úvahu o typu operace má digitální vyšetření provedené operatérem. Při tomto vyšetření se určí nejen vzdálenost tumoru od análního okraje, ale zhodnotí se možnost resekčního výkonu určením pohyblivosti nádoru.
Tab. 1: Vzdálenost okraje tumoru od análního okraje u pacientů celého souboru při výkonu abdominoperineální amputace rekta (APA) a při nízké přední resekci s totální mezorektální excizí (TME). Vzdálenosti jsou udány v cm podle předoperačního endoskopického vyšetření.
U všech pacientů byla před operací provedena endorektální sonografie a anální manometrie. Všichni pacienti souboru byli podrobeni předoperační chemoradioterapii, operace následovala 5 – 6 týdnů po jejím ukončení. Všichni pacienti souboru byli před operací plánováni k přední resekci rekta s totální mezorektální excizí. Teprve při operaci bylo podle zhodnocení aktuálního lokálního nálezu rozhodnuto, který typ výkonu bude proveden.
Označení sentinelové uzliny bylo provedeno metodou lymfoscintigrafie. V den operace ráno je rektoskopicky aplikován koloid značený radionuklidem 99mTc submukózně kolem tumoru. Za dvě hodiny následuje scintigrafické vyšetření pánve z minimálně 4 projekcí na dvouhlavé gamakameře Helix nebo Varicam (Elscint). V průběhu operace se provádí upřesnění lokalizace sentinelové uzliny radiodetekcí pomocí ruční gama sondy (Eurorad). Detailněji je tato radiodetekce provedena na operačním preparátu po operaci, kdy je vyšetřeno mezorektum a stehem jsou označena místa se zvýšenou radioaktivitou.
Histopatolog dostává k vyšetření operační preparát s neporušeným mezorektem. Vyjadřuje se ke vzdálenosti nádoru od linie přetětí rekta a k eventuálnímu průniku nádoru přes Waldayerovu fascii. Pak příčnými řezy rozdělí celé mezorektum a stanovuje počet a histologickou charakteristiku lymfatických uzlin. V místě, které je v mezorektu označeno stehem, hledá sentinelovou uzlinu. Je používáno metody klasického hematoxilin – eosinového barvení a v případě negativity pak metody imunohistochemické s použitím cytokeratinu.
Výsledky histologických vyšetření jsou srovnány s předoperačním lymfoscintigrafickým vyšetřením a peroperační, resp. pooperační, radiodetekcí ruční gama sondou. V konečných výsledcích je vyjádřena senzitivita lymfoscintigrafie pro detekci sentinelové uzliny karcinomu rekta.
Před operačním výkonem byl s každým pacientem souboru proveden pohovor týkající se kvality jeho dosavadního života; pozornost je zaměřena hlavně na funkci pánevních orgánů. S každým pacientem byl sepsán informovaný souhlas.
Výsledky
Z celkového počtu 24 pacientů bylo pomocí lymfoscintigrafie a následné radiodetekce označeno 19 míst s předpokládanou sentinelovou uzlinou. V 5 případech byla lymfoscintigrafie negativní, nedošlo k zobrazení sentinelové uzliny na scintigrafickém vyšetření pánve ani nebyla detekována místa v mezorektu se zvýšenou radioaktivitou při použití ruční gama sondy.
Při histopatologickém vyšetření preparátů byl nález lymfoscintigrafického vyšetření potvrzen celkem v 19 případech, z čehož vychází senzitivita lymfoscintigrafie 85 %. Jednalo se o potvrzení 17 výsledků pozitivních, při kterých byla sentinelová uzlina zobrazena a 2 výsledků negativních, při kterých sentinelová uzlina nebyla zobrazena (tab. 2).
Histolog nalezl sentinelovou uzlinu v mezorektu u 20 operovaných. Maligní infiltrace těchto uzlin byla prokázána v 11 případech. Pro histologickou detekci bylo použito barvení HE, v případě negativity pak byly tyto preparáty vyšetřeny ještě imunohistochemicky.
V tomto souboru pacientů nebyly zatím prokázány mikrometastázy v lymfatických uzlinách.
Tab. 2: Počet operovaných pacientů s histologicky potvrzenými (šedé pozadí) a nepotvrzenými výsledky lymfoscintigrafie a peroperační radiodetekce při diagnostice sentinelové uzliny.
Závěr
- Při použití techneciem značeného koloidu bylo při lymfoscintigrafické detekci sentinelové uzliny dosaženo 85 % senzitivity metody.
- Metoda je bezpečná a nezpůsobuje významné prodloužení operačního času. V uvedeném souboru pacientů nebyla prokázána žádná peroperační nebo pooperační komplikace, která by byla v přímé souvislostí s popsanou diagnostickou metodou.
- Významným faktorem ovlivň ujícím výsledky studie je postupné nabývání zkušeností, zvláště při použití ruční gama sondy k detekci lokalizace sentinelové uzliny. Je výhodná přítomnost odborníka pro nukleární medicínu přímo na operačním sále.
- V předložené prezentaci jsou uvedeny zatím předběžné výsledky tříletého výzkumného úkolu.
Výzkumný úkol je podporován grantovou agenturou IGA MZ ČR č. ND/7657-3
Datum přednesení příspěvku: 26. 5. 2004
