Konference: 2011 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium
Kategorie: Maligní lymfomy a leukémie
Téma: Prezentace
Číslo abstraktu: 016
Autoři: MUDr. Kateřina Benešová, CSc.; MUDr. Magdalena Klánová
HIV pozitivní lymfomy byly diagnostikovány v ČR
zatím jen v malých počtech. Lze předpokládat, že jejich počet bude
v příštích letech narůstat.
Patogeneze
Virus HIV infikuje především T-lymfocyty, které za normál¬ních okolností koordinují imunitní odpověď. Infekce těchto buněk vede na jedné straně k aberantní aktivaci imunitního systému a na straně druhé k projevům imunodeficience. Hlavním cílem a rezervoárem HIV infekce je lymfatická tkáň, kde se HIV replikuje v různých fázích infekce, a to i v době, kdy infikovaní jedinci nemají klinické příznaky. To vede k postupné destrukci imunitního systému, která je spojena s absolutním i relativním poklesem počtu CD4+ lymfocytů. Počet CD4+ lymfocytů koreluje i s klinickou pokročilostí infekce.
Incidence
Výskyt všech podtypů ne-Hodginových maligních lymfomů (NHL) je u HIV pozitivních nemocných zvýšen 60-200x (WHO). K nejčastěji diagnostikovaným typům lymfomů patří agresivní B lymfomy, především Burkittův lymfom, velko buněčný difúzní lymfom (často postihující centrální nervový systém [PCNSL]), primárně exsudativní velkobuněčný difúzní lymfom (PEL) a plazmablastický lymfom. Vznikem lymfomu (ARL - AIDS related lymphoma) HIV pozitivita přechází do pozdního stadia onemocnění - rozvinutého AIDS. Před rokem 1996, kdy byla do léčebných režimů pro HIV pacienty zavedena kombinovaná terapie (HAART - highly active antiretroviral therapy, CAART combined active antiretroviral therapy), byl Burkitův lymfom a PCNSL (primární lymfom CNS) diagnostikován u HIV pacientů 1000x častěji než u ostatní populace. Nižší incidence ARL v současné době je spojena s vyššími hodnotami CD4 a naopak vyšší hodnoty CD4 s lepší prognózou ARL. Přes tyto úspěchy jsou v současné době maligní onemocnění nejčastějším důvodem úmrtí u nemocných s AIDS.
T lymfomy nepatří do skupiny ARL, nicméně jejich incidence je také podle údajů amerického onkologického registru vyšší. Výskyt Hodgkinova lymfomu není spojen s rozvinutým HIV onemocněním, jeho incidence se naproti tomu i přes retrovirovou terapii postupně zvyšuje. HL typicky vzniká u nemocných s vysokými hodnotami CD4, kteří mají antiretrovirovou terapii již řadu let, příčinou jeho vzniku je pravděpodobně trvalá antigenní stimulace B lymfocytů.
Léčba
V období před zavedením kombinované antiretrovirové terapie byla u HIV pozitivních pacientů léčba standardními dávkami cytostatik obtížná vzhledem k výrazné myelosupresi a následným infekčním komplikacím. Proto byli tito nemocní léčeni pouze redukovanými chemoterapeutickými režimy a výsledky terapie byly špatné. Se zavedením antiretrovirové terapie se u HIV pozitivních nemocných zvýšila hematologická rezerva a snížily počty oportunních infekčních komplikací. Proto jsou v současné době indikovány u HIV nemocných chemoterapeutické režimy v plném dávkování současně s podáváním virostatik, s výjimkou zidovudinu, u kterého byla opakovaně popsána výrazná myelosuprese. Nejčastěji používanými chemoterapeutickými režimy jsou dle zvyklostí pracovišť CDE (cyclophosphamide, doxorubicin, etoposid), EPOCH (etoposid, vincristin, doxorubicin, cyclophosphamide, prednison) nebo CHOP (cyclophoshamide, doxorubicin, vincristin, prednison) za současné podpory růstovými faktory. Role rituximabu je sporná vzhledem k nižší expresi Bcl-2 u HIV pozitivních lymfomů, nicméně je na řadě pracovišť součástí chemoterapeutických režimů u nemocných s ARL CD 20 pozitivitou. U nemocných s Hodgkinovou chorobou je standardní léčbou kombinace ABVD (doxorubicin, vinblastin, bleomycin a dacarbazin). Léčebných postupů pro nemocné s relabujícím či progredujícím ARL je velmi málo. Při podávání režimu CDE byl medián přežití 2 měsíce. O něco perspektivnější se jeví salvage režim ESHAP (etoposid, cis-platina, solumedrol, cytosin-arabinosid) s mediánem přežití 7,1 měsíce. Jako jediná kurabilní metoda pro HIV pozitivní pacienty s relabujícím či rezistentním lymfomem se v současné době jeví autologní transplantace.
Kasuistiky
Na našem pracovišti bylo léčeno celkem 7 nemocných s HIV pozitivitou. Celkem 3x se jednalo o nemocné s Burkittovým, ev. Burkitt-like lymfomem, 1x s difúzním velkobuněčným B lymfomem, 2x s Hodgkinovým lymfomem a 1x s B buněčným lymfomem bohatým na T lymfocyty (TCRBCL). Všichni nemocní s Burkittovým lymfomem zemřeli na progresi choroby do 18 měsíců po diagnóze. Nemocní s HL a DLBCL žijí v kompletní remisi v rozmezí 1-3 roky po dg, u nemocného s TCRBCL je v současné době plánována autologní transplantace.
Závěr
Diagnostika a léčba lymfomů u nemocných s HIV pozitivitou má stejná pravidla jako u imunokompromitovaných pacientů. Patří k nim včasné stanovení základní diagnózy a odpovídající chemoterapeutický režim. K dalším zásadám léčby HIV lymfomů patří pokračování/zahájení retrovirové terapie, profylaktická terapie ATB a antimykotiky a podpora růstovými faktory. Tito pacienti by měli být léčeni na specializovaných hematologických pracovištích ve spolupráci s infekčním oddělením.
e-mail: katerina.benesova@vfn.cz
Patogeneze
Virus HIV infikuje především T-lymfocyty, které za normál¬ních okolností koordinují imunitní odpověď. Infekce těchto buněk vede na jedné straně k aberantní aktivaci imunitního systému a na straně druhé k projevům imunodeficience. Hlavním cílem a rezervoárem HIV infekce je lymfatická tkáň, kde se HIV replikuje v různých fázích infekce, a to i v době, kdy infikovaní jedinci nemají klinické příznaky. To vede k postupné destrukci imunitního systému, která je spojena s absolutním i relativním poklesem počtu CD4+ lymfocytů. Počet CD4+ lymfocytů koreluje i s klinickou pokročilostí infekce.
Incidence
Výskyt všech podtypů ne-Hodginových maligních lymfomů (NHL) je u HIV pozitivních nemocných zvýšen 60-200x (WHO). K nejčastěji diagnostikovaným typům lymfomů patří agresivní B lymfomy, především Burkittův lymfom, velko buněčný difúzní lymfom (často postihující centrální nervový systém [PCNSL]), primárně exsudativní velkobuněčný difúzní lymfom (PEL) a plazmablastický lymfom. Vznikem lymfomu (ARL - AIDS related lymphoma) HIV pozitivita přechází do pozdního stadia onemocnění - rozvinutého AIDS. Před rokem 1996, kdy byla do léčebných režimů pro HIV pacienty zavedena kombinovaná terapie (HAART - highly active antiretroviral therapy, CAART combined active antiretroviral therapy), byl Burkitův lymfom a PCNSL (primární lymfom CNS) diagnostikován u HIV pacientů 1000x častěji než u ostatní populace. Nižší incidence ARL v současné době je spojena s vyššími hodnotami CD4 a naopak vyšší hodnoty CD4 s lepší prognózou ARL. Přes tyto úspěchy jsou v současné době maligní onemocnění nejčastějším důvodem úmrtí u nemocných s AIDS.
T lymfomy nepatří do skupiny ARL, nicméně jejich incidence je také podle údajů amerického onkologického registru vyšší. Výskyt Hodgkinova lymfomu není spojen s rozvinutým HIV onemocněním, jeho incidence se naproti tomu i přes retrovirovou terapii postupně zvyšuje. HL typicky vzniká u nemocných s vysokými hodnotami CD4, kteří mají antiretrovirovou terapii již řadu let, příčinou jeho vzniku je pravděpodobně trvalá antigenní stimulace B lymfocytů.
Léčba
V období před zavedením kombinované antiretrovirové terapie byla u HIV pozitivních pacientů léčba standardními dávkami cytostatik obtížná vzhledem k výrazné myelosupresi a následným infekčním komplikacím. Proto byli tito nemocní léčeni pouze redukovanými chemoterapeutickými režimy a výsledky terapie byly špatné. Se zavedením antiretrovirové terapie se u HIV pozitivních nemocných zvýšila hematologická rezerva a snížily počty oportunních infekčních komplikací. Proto jsou v současné době indikovány u HIV nemocných chemoterapeutické režimy v plném dávkování současně s podáváním virostatik, s výjimkou zidovudinu, u kterého byla opakovaně popsána výrazná myelosuprese. Nejčastěji používanými chemoterapeutickými režimy jsou dle zvyklostí pracovišť CDE (cyclophosphamide, doxorubicin, etoposid), EPOCH (etoposid, vincristin, doxorubicin, cyclophosphamide, prednison) nebo CHOP (cyclophoshamide, doxorubicin, vincristin, prednison) za současné podpory růstovými faktory. Role rituximabu je sporná vzhledem k nižší expresi Bcl-2 u HIV pozitivních lymfomů, nicméně je na řadě pracovišť součástí chemoterapeutických režimů u nemocných s ARL CD 20 pozitivitou. U nemocných s Hodgkinovou chorobou je standardní léčbou kombinace ABVD (doxorubicin, vinblastin, bleomycin a dacarbazin). Léčebných postupů pro nemocné s relabujícím či progredujícím ARL je velmi málo. Při podávání režimu CDE byl medián přežití 2 měsíce. O něco perspektivnější se jeví salvage režim ESHAP (etoposid, cis-platina, solumedrol, cytosin-arabinosid) s mediánem přežití 7,1 měsíce. Jako jediná kurabilní metoda pro HIV pozitivní pacienty s relabujícím či rezistentním lymfomem se v současné době jeví autologní transplantace.
Kasuistiky
Na našem pracovišti bylo léčeno celkem 7 nemocných s HIV pozitivitou. Celkem 3x se jednalo o nemocné s Burkittovým, ev. Burkitt-like lymfomem, 1x s difúzním velkobuněčným B lymfomem, 2x s Hodgkinovým lymfomem a 1x s B buněčným lymfomem bohatým na T lymfocyty (TCRBCL). Všichni nemocní s Burkittovým lymfomem zemřeli na progresi choroby do 18 měsíců po diagnóze. Nemocní s HL a DLBCL žijí v kompletní remisi v rozmezí 1-3 roky po dg, u nemocného s TCRBCL je v současné době plánována autologní transplantace.
Závěr
Diagnostika a léčba lymfomů u nemocných s HIV pozitivitou má stejná pravidla jako u imunokompromitovaných pacientů. Patří k nim včasné stanovení základní diagnózy a odpovídající chemoterapeutický režim. K dalším zásadám léčby HIV lymfomů patří pokračování/zahájení retrovirové terapie, profylaktická terapie ATB a antimykotiky a podpora růstovými faktory. Tito pacienti by měli být léčeni na specializovaných hematologických pracovištích ve spolupráci s infekčním oddělením.
e-mail: katerina.benesova@vfn.cz
Datum přednesení příspěvku: 19. 8. 2011
