Lymfomy centrálního nervového systému. Klinickopatologická studie 70 případů

Histopatologická a klinická charakteristika. Problémy diferenciální diagnózy

Materiály a metody
Soubor 70 lymfomů CNS vychází z materiálů dvou patologických center: 49 konzultačních případů Šiklova patologického ústavu v Plzni a 21 případ patologicko-anatomického oddělení nemocnice Na Homolce. Histologická diagnóza byla stanovena ve stereotaktické biopsii (36 případů), v resekátu mozku (30 případů), až při pitvě (4 případy). K diagnostice byly použity běžné histochemické techniky a imunohistochemie, v některých případech byly nutné molekulárně biologické metody (vyšetření klonality B-buněk detekce klonality přestavby genu pro těžký řetězec imunoglobulínu (IgH) pomocí polymerázové řetězové reakce, PCR).

Výsledky
Mezi 70 lymfomy s postižením CNS jsme identifikovali 40 primárních lymfomů CNS a 4 případy sekundárního postižení, u 26 pacientů podrobnější klinické údaje nebyly zjištěny.

Primární lymfomy CNS
V souboru primárních lymfomů jsou ženy (21) a muži (19) zastoupeni zhruba rovnoměrně, s věkovým rozmezím 24-84 roky, medián 61 rok. U 3 pacientů s primárním lymfomem byl identifikován imunitní deficit (HIV pozitivita -1; autoimunitní chorioretinitida léčená kortikosteroidy -1; imunitní trombocytopenická purpura -1). Klinická manifestace zahrnovala různé neurologické a psychiatrické symptomy. V 54% byl nádor solitární, ve 46% multifokální. Nejčastější lokalizací byly hemisféry velkého mozku. Jediný případ měl lokalizaci v hrudní míše. Multifokální lymfom typicky postihoval bazální ganglia, thalamus, periventrikulární oblast. V jednom případě byla hlavní masa tumoru v dura mater a nádor simuloval makroskopicky meningeom.

Diagnózy
U naprosté většiny primárních případů šlo o difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), dále: 1 Burkittův lymfom, 1 periferní T-lymfom, NOS, vzácným nálezem byl 1 intravaskulární B-lymfom diagnostikovaný v pitevním materiálu, v němž byla potvrzena klonalita B-buněk pomocí PCR. Histologicky u DLBCL dominovala difúzní neohraničená infiltrace mozkové tkáně s častými nekrózami a přítomností perivaskulárních manžet se zmnoženým retikulinem. Vzácně byly okraje infiltrátu ostré a připomínaly tak histologicky metastázu karcinomu. Vyšetření mozkomíšního moku bylo dokumentováno ve 13 případech, vždy bez přítomnosti nádorových buněk.

Terapie, přežití
Terapie byla heterogenní (chemoterapie, radioterapie, resekce, kombinace těchto přístupů). Přežití pacientů s primárním lymfomem CNS není dobré, naprostá většina pacientů zemřela do 2 let na progresi nebo relaps lymfomu (prům. 7 měs. od dg.), pouze 7 pacientů žije (2 měs. až 6 let od dg.; tato klinická data jsou k dispozici u 28 pacientů).

Sekundární postižení
Ve 4 případech sekundárního postižení (origo lymfomu ve varleti 2, v břišních lymfatických uzlinách 2) šlo rovněž o difúzní velkobuněčný B-lymfom. K postižení CNS lymfomem s origem ve varleti došlo u jednoho pacienta po čtyřech letech, u druhého po 4 měsících od původní diagnózy; u pacientů s primárním origem v uzlinách se objevila infiltrace CNS u jednoho po 4 měsících, u druhého po 2 letech od původní diagnózy. Tito pacienti zemřeli krátce po diagnóze infiltrace CNS.

Stručný komentář pro praxi
Primární lymfomy centrálního nervového systému (CNS) jsou vzácné, představují 1-7% všech intrakraniálních nádorů a zároveň 1% všech nehodgkinských lymfomů. Primarita lymfomu v CNS je definována jako absence lymfomu mimo CNS v době diagnózy.
Incidence primárních lymfomů mozku v poslední době stoupá, a to jak u lidí s defekty imunity (především u pacientů s AIDS), tak i u imunokompetentních osob (hlavně u starších pacientů). Klinické a radiologické rysy lymfomů mozku jsou většinou necharakteristické, a proto na diagnózu lymfomu často není klinicky pomýšleno. Obvykle se tedy před bioptickým vyšetřením uvažuje o gliálním tumoru nebo o metastáze. Histologická diagnóza by měla být stanovena za pomoci imunohistochemie ve tkáni získané stereotaktickou biopsií. Diagnostika v peroperační biopsii z pouhého základního histologického barvení ve zmraženém řezu je obtížná a nemusí být jednoznačná. Správná diagnóza je ale klíčová, neboť, na rozdíl od jiných tumorů mozku, resekce zde nehraje roli v terapii (zvyšuje morbiditu).

Závěr
Primární lymfomy CNS představují svébytnou klinickopatologickou jednotku se špatnou prognózu, postihující typicky star-
ší lidi. Je nezbytné je odlišit především od maligních gliálních tumorů a metastáz, které v tomto věku převládají, neboť vyžadují jinou terapii. Základem léčby lymfomů CNS by měla být chemoterapie.

Adresa pro korespondenci: MUDr. Ludmila Boudová, Ph. D.,
Šiklův patologický ústav, Fakultní nemocnice, Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň
fax 37 710 4650, email: boudova@medima.cz

Literatura:

1. DeAngelis, LM: Brain tumors. N Engl J Medicine 344, 2001:114-123
2. Ferreri AJM et al: Prognostic scoring system for primary CNS lymphomas: the international extranodal lymphoma study group experience. J Clin Oncol 21, 2, 2003: 266-272
3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H,Vardiman JW (eds.). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, IARC Press, 2001.
4. Kleihues P, Cavenee WK (eds.). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumoursof the Nervous System. Lyon, IARC Press, 2000.

Obrázek 1.
Prokrvácený primární lymfom mozku infiltrace bazálních ganglií.



Obrázek 2.
Difúzní velkobuněčný B-lymfom: perivaskulární manžety a drobné skupiny nádorových buněk v mozkové tkáni, která je ložiskově prokrvácena