Lymfom z plášťových buněk - od zpřesnění diagnostiky k hledání účinné terapie

Historie

V polovině 60. let Lennert popsal ve spektru lymfoidních nádorů germinocytom, který posléze v roce 1974 se svými spolupracovníky přejmenoval na centrocytární lymfom a zařadil do skupiny jednotek s nízkým stupněm malignity Kielské klasifikace ne-hodgkinových lymfomů (NHL). V téže době Berard a Dorfman sjednotili diagnostická kritéria relativně heterogenní skupiny lymfomů z malých naštípených i nenaštípenných lymfocytů pod jednu chorobnou jednotku, nazvanou středně diferencovaný lymfocytární lymfom (lymphocytic lymphoma of intermediate differentiation). Folikulárnímu subtypu tohoto lymfomu věnovali pozornost počátkem 80.let Weisenburger a Palutke, první ze jmenovaných pak užil termín lymfom plášťové zóny (mantle zone lymphoma). V roce 1991 Raffeld a Jaffe shrnuli současné poznatky o molekulární podstatě uvedeného lymfomu a dokumentovali, že centrocytární lymfom a středně diferencovaný lymfocytární lymfom jsou jen dvě pojmenování pro totéž onemocnění. Na základě původu lymfomu z buněk pláště lymfatických folikulů pro něj navrhli pojmenování lymfom z plášťových buněk (mantle cell lymphoma, MCL). O rok později se Banks s kolegy pokusili přehledně utřídit morfologická, imunologická a molekulárně-genetická data charakterizující MCL. Uvedené práce se posléze staly podkladem pro konsensuální diagnostická kritéria MCL, jež byla přijata na pracovní konferenci European Lymphoma Task Force (ELTF) konané v roce 1994. V tomtéž roce publikovaná Revidovaná evropskoamerická klasifikace lymfoidních neoplázií (REAL) pak MCL definovala jako samostatnou jednotku ve spektru NHL.

Epidemiologie

Toto onemocnění reprezentuje v průměru asi 4-6% ze všech NHL na západní polokouli s incidencí 1-2 nemocných na 100.000 obyvatel a rok. Medián věku při diagnóze choroby bývá obvykle mezi 60-65 lety, postiženi tímto typem lymfomu jsou převážně muži (M:Ž = 2-4:1).

Morfologické charakteristiky choroby

Cytologie

Nádorová populace je tvořena většinou malými až středně velkými lymfoidními buňkami s nepravidelným a naštípeným jádrem, středně hrubým chromatinem, nenápadnými jadérky a úzkou cytoplasmou (tzv. klasický subtyp MCL). Asi ve 20% případů vidíme v mikroskopickém obraze větší buňky se světle modrou cytoplasmou, jemnějším chromatinem jádra a malými jadérky, četné jsou mitotické figury. Tyto případy nesou označení blastická, méně často anaplastická nebo pleomorfní varianta. Celkově je nutno říci, že nádorová populace vyniká velkou interindividuální variabilitou, rozmanitost lymfoidních buněk sahá od malých lymfocytů připomínajících elementy chronické lymfatické leukémie až po obraz, který při prvním pohledu můžeme zaměnit za diagnózu akutní leukémie.

Obr.1: Morfologické varianty lymfomu z plášťových buněk





Histologie uzliny

Typ infiltrace uzliny je většinou difúzní, jen ve 30% je diagnostikován obraz nodulárního postižení, vzácněji mohou být tyto obrazy kombinovány. Místy mohou infiltráty vytvářet obraz reaktivních zárodečných center s lemem neoplastických buněk, tedy jakýmsi pláštěm (mantle zone obraz). Mitotické figury jsou řídké u malobuněčných „lymfocytárních“ forem, časté jsou naopak u blastické varianty choroby. V tomto případě bývají nádorové buňky často doprovázeny benigními histiocyty. Histologická progrese z nodulárního obrazu do difúzního typu a z dobře diferencovaného subtypu do formy blastické či anaplastické je poměrně častá a jde ruku v ruce s klinickou progresí nemoci.

Obr. 2: Histologický obraz postižení uzliny lymfomem z plášťových buněk



Imunofenotyp

Neoplastický klon charakterizují následující povrchové znaky: sIgM+, sIgD+, delta > kappa, CD19+, CD20+, CD79a+, CD5+, CD23-, CD43+,CD10-/+, CD 11c-. Právě pozitivita CD5 antigenu spolu s negativitou CD23 markeru je typická a specifická pro tento typ lymfomu. Nicméně byly popsány i aberantní fenotypy, některé s chyběním antigenu CD5, jiné se slabou koexpresí CD23 antigenu.

Cytogenetika a molekulární genetika

Charakteristickou cytogenetickou změnou je interchromosomální translokace - t(11;14) (q13;q32). Molekulárně biologickým ekvivalentem této změny je chyba ve spojení V-D-J genu pro těžké řetězce imunoglobulinů, která vyúsťuje v přesun genetického materiálu bcl-1 (11q13) do sousedství „enhancer“ oblasti genu pro těžké řetězce imunoglobulinů (14 q32). Touto změnou se dereguluje protoonkogen PRAD1 (CCND1) umístěný také v oblasti 11q13, který kóduje syntézu cyklinu D1. Tento protein hraje klíčovou roli v regulaci buněčného cyklu a přechodu buněk z G1 do S fáze. Při jeho nadměrné expresi pak může dojít ke zkrácení G1-fáze a pak za sebou rychle následují 2 S-fáze bez mitotické dysjunkce sesterských chromatid. Tato typická translokace je zjistitelná na úrovni cytogenetické, molekulárně-genetické (FISH) a molekulárně-biologické (PCR) a slouží jako jedna z cenných diagnostických charakteristik MCL. Imunohistochemicky pak můžeme detekovat nadměrnou expresi cyklinu D1 v lymfomových buňkách postižené tkáně. Ve většině studií je kombinací těchto moderních metod prokazována výsledná přestavba bcl-1/IgH v 70-100% případů. U agresivních variant MCL bývají pravidelně detekovány genetické aberace, které postihují dvě základní regulační dráhy buněčného cyklu - ARF/MDM2/p53 a p16INK4A/CDK4. Detailní cytogenetické studie navíc prokázaly, že MCL je lymfom s nejvyšším počtem přídatných chromosomálních abnormit, které postihují regulaci buněčného cyklu a iniciují další progresi nádoru. Novější práce ale také dokumentovaly, že existuje malý počet cyklin D1 negativních MCL, které nenesou t(11;14)(q13;q32), ale mají nadměrně exprimované cykliny D2 a D3, které stejně jako hyperexprese cyklinu D1 deregulují G1 fázi buněčného cyklu a ve svém důsledku mají prakticky stejný obraz genové exprese jako cyklin D1 pozitivní MCL.

Obr. 3: Genetické charakteristiky lymfomu z plášťových buněk - obraz klasické cytogentiky a mnohobarevné in situ hynridizace (M-FISH)



Obr. 4: Molekulárně-biologická charakteristika lymfomu z plášťových buněk - přestavba bcl-1 (cyklin D1)/IgH



Obr. 5: Imunohistochemická detekce nadměrné exprese cyklinu D1 buňkami lymfomu z plášťových buněk



Obr. 6: Obraz genová exprese u lymfomu z plášťových buněk (Martinez N. et al., Cancer Research 2003).



Klinický obraz

Jedinci s tímto lymfomem přicházejí většinou již v pokročilém stádiu choroby s velkou nádorovou masou (výrazná lymfadenomegalie, splenomegalie, hepatomegalie a infiltrace kostní dřeně - ta je nacházena v 75-85% případů). B symptomatologie, vysoká hladina LDH, (-2-mikroglobulinu a sérové tymidinkinázy jsou při diagnóze přítomny u více než poloviny nemocných. Nepříznivou prognózu choroby podtrhuje vysoká hodnota mezinárodního prognostického indexu (IPI) a vzhledem k ostatním typům lymfomů i relativně častá anémie. Gastrointestinální trakt a Waldayerův okruh jsou postiženy až u 1/3 pacientů. Typickou extranodální lokalitou postiženou infiltrací MCL je střevo. Zde choroba vytváří tzv. mnohotnou lymfomatózní polypózou, ta se však většinou projevuje jen nespecifickými příznaky a proto nebývá často diagnostikována. Hyperleukocytóza a přítomnost monoklonálního paraproteinu jsou méně časté.

Obr.7: Endoskopický obraz mnohotné lymfomatozní polypózy u nemocného s infiltrace střeva lymfomem z plášťových buněk.



Léčba a prognóza

MCL je velmi problematické a léčebně nejméně vděčné onemocnění z celé kapitoly NHL. Choroba s sebou nese ty nejhorší vlastnosti lymfomů jak s nízkým, tak s vysokým stupněm malignity. Průběh nemoci je agresivní a přitom, stejně jako všechny indolentní lymfomy, není standardní terapií vyléčitelná. Retrospektivní analýzy nemocných léčených samostatným konvenčním antracyklinovým režimem ukazují, že počet léčebných odpovědí bývá kolem 70%, počet kompletních remisí (CR) se pohybuje většinou mezi 20-30%. Medián doby, za kterou dojde k progresi choroby, leží mezi 18-24 měsíci. Pacienti s nodulární infiltrací uzlin mají delší medián přežití než nemocní s difuzním postižením, celkový medián přežití však nepřesahuje 3-4 roky.

Graf 1: Celkové přežití nemocných s lymfomem z plášťových buněk (MC) ve srovnání s nemocnými s periferním T-lymfomem (PTCL) a T-lymfoblastickým lymfomem (T-LB) (The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project, Blood 1997)



Vzhledem k těmto neuspokojivým léčebným výsledkům testovala řada světových pracovišť u mladších nemocných intenzivnější léčebné režimy s cílem dosáhnout větší počet CR a prodloužit přežití pacientů. Režimy CHOP-DHAP a Hyper-CVAD alterující s vysoce dávkovaným metotrexátem (MTX) a cytosin-arabinosidem (AraC) dosahovali v publikovaných studiích počet CR více jak 80%, resp. 90%, nicméně u většiny nemocných bylo dále pokračováno v postremisní léčbě vysoce dávkovanou terapií s autologní transplantací kmenových buněk.

Naděje na zlepšení výsledků standardně dávkované chemoterapie přinesla její kombinace s rituximabem (chimerickou anti-CD20 monoklonální protilátkou). Randomizovaný protokol Německé studijní skupiny pro nízce maligní lymfomy prokázal, že u nemocných léčených pouze režimem CHOP bylo dosaženo léčebné odpovědi u 75% pacientů (CR 7%), zatímco u režimu s přidaným rituximabem (R-CHOP) dosáhl počet odpovědí 94% a počet CR se zvýšil na 34%. Povzbudivé výsledky byly stejnou skupinou publikovány u režimu R-FCM, když se počet CR po přidání rituximabu zvýšil z 0% na 33% a z dlouhodobého hlediska došlo k statisticky významnému zlepšení celkového přežití (p=0.004).

Graf 2: Srovnání celkového přežití nemocných s lymfomem z plášťových buněk léčených kombinací FCM a R-FCM (Forstpointner R. et al., Blood 2004)



Skupina vědců z texaského Houstonu (M. D. Anderson Cancer Center) zveřejnila své výsledky kombinace rituximabu s režimem hyper-CVAD alterujícím s MTX a AraC. Počet léčebných odpovědí dosáhl 97% (87% CR) a 3leté přežití bez známek selhání léčby 64% a celkové přežití pak 82%.

Graf 3: Přežití bez známek selhání léčby (failure free) a celkové přežití (overall) u nemocným s lymfomem z plášťových buněk léčeným režimem R-hyper-CVAD v kombinaci s metotrexatem a cytosin-arabinosidem (Romaguera J. E. et al., J. Clin. Oncol. 2005)



Vysoce dávkovaná terapie následovaná autologní transplantací (AT) krvetvorných buněk byla u nemocných s MCL testována v řadě klinických studií. Chemoterapie hyper-CVAD/MTX-Ara-C s následnou AT zlepšila výrazným způsobem výsledky přežití pacientů ve srovnání s historickými daty nemocných léčených režimem CHOP (EFS ve 3 letech 72% vs 28%, p=0,0001; OS ve 3 letech 92% vs 56%, p=0,05). Stejně povzbudivá data byla publikována ve studiích s režimem CHOP-DHAP a AT nebo při intenzivní sekvenční terapii zakončené AT. Evropská skupina MCL Network publikovala data z randomizované studie srovnávající konsolidaci AT versus udržovací terapii interferonem po indukční terapii režimem CHOP. V rameni s AT došlo k významnému prodloužení přežití bez známek progrese onemocnění (p=0,01).

Novější terapeutická schémata využívají indukční terapii obsahující kombinaci cytostatik a rituximabu ve snaze zvýšit počet léčebných odpovědí a minimalizovat nádorovou masu před sběrem kmenových buněk a vlastní AT. Kanadská skupina použila historického srovnání konvenční léčby a vysoce dávkované terapie v kombinaci s rituximabem a zjistila významné rozdíly v přežití obou skupin nemocných (PFS ve 3 letech 89% vs 29%, p=0,00001; OS 88% vs 65%, p=0,05). Režim rituximab-hyper-CVAD/MTX-Ara-C s následnou AT dosáhl ve 3leté přežití bez známek události a celkové přežití shodně ve výši 92%!

I přes řadu optimistických údajů o zlepšení přežití nemocných s MCL při použití moderní imunochemoterapie a vysoce dávkované terapie s AT kmenových buněk je dnes zřejmé, že tato terapie nevede k vyléčení nemocných v pokročilém stádiu choroby. Jedinou potenciálně kurativní terapií se dnes jeví alogenní transplantace krvetvorných buněk od HLA-identického dárce. Řada menších prací předložila optimistická data o úspěchu této léčebné modality u relabovaných nemocných s MCL. Jelikož bylo prokázáno, že hlavním protinádorovým působením této léčby je reakce dárcovského štěpu proti lymfomu, novější přípravné režimy akcentují toto imunologické působení dárcovských buněk a jsou podávány v redukované intenzitě jako tzv. nemyeloablativní či imunoablativní režimy s redukovanou intenzitou. Díky tomu se podařilo snížit časnou úmrtnost nemocných a zlepšit výsledky alogenních transplantací nejen u MCL. Skupina z M.D.Anderson Cancer Center referovala o 3letém přežití u 82% alogenně transplantovaných pacientů s MCL, kteří v minulosti absolvovali řadu chemoterapeutických režimů (opakovaně relabující pacienti). Podobné výsledky dosáhli autoři z centra v Seattlu, kdy 2leté přežití jejich skupiny relabovaných a refrakterních pacientů s MCL alogenně transplantovaných po nemyeloablativním přípravném režimu činilo 60%.

Graf 4: Přežití bez návratu choroby u relabovaných a refrakterních nemocných s lymfomem z plášťových buněk léčených alogenní transplantací po neymeloablativním přípravném režimu (Maris M. B. et al., Blood 2004)



Limitujícím faktorem snižující úspěšnost alogenních transplantací je stále vysoké riziko potransplantačních komplikací. I přes nemyeloablativní přípravu řada pacientů trpí extenzivní chronickou formou reakce štěpu proti hostiteli a významná část nemocných má opakované zavážné infekty (virové, bakteriální, mykotické). Tyto komplikace pak znamenají značné snížení kvality života a zkrácení přežití u alogenně transplantovaných pro MCL.

Graf 5: Srovnání frekvence relapsů u nemocných po autologní a po alogenní transplantaci krvetvorných buněk (Ganti A. K. et al., Ann. Oncol. 2005)



V posledních letech se u nemocných s MCL testuje řada nových léků a léčebných možností, jež by měli pomoci zlepšit jejich prognózu. Jde zejména o bortezomib, který je specifickým inhibitorem buněčného proteasomu a jehož účinnost byla prokázána u nemocných s mnohotným myelomem. Studie PINNACLE zhodnotila data u prvních 48 ze 102 zařazených pacientů s relabovaným MCL léčeným bortezomibem a konstatovala, že 40% z nich dosáhlo léčebnou odpověď. Fáze II studie kanadského NCI prokázala počet léčebných odpovědí po monoterapii bortezomibem u nepředléčených i relabovaných nemocných shodně ve výši 46%. Zdá se, že by bortezomib ve vhodné kombinaci s ostatními léky (monoklonální protilátky, proapoptotická a anti-angiogenní farmaka) mohl v budoucnu zlepšit výsledky léčby MCL. Zajímavé studie probíhají s temsirolimem a flavopiridolem (blokátorem cyklinu D1). Také protilátky konjugované s radioizotopem prokázaly svou nadějnou účinnost u nemocných s MCL. 131I tosituomomab (Bexxar(r)) byl aplikován u MCL s úspěchem v rámci přípravných režimů před AT (3leté celkové přežití 91%), 90Y-ibritumomab tiuxetan (Zevalin(r)) byl testován u relabovaných nemocných a nověji bývá také zařazován do přípravných režimů před AT (Z-BEAM).

Závěr

Přesná diagnostika MCL vyžaduje kombinaci řady dat získaných metodami imunocytologie, imunohistochemie, nádorové genetiky a molekulární biologie. Jejich současným použití se snižuje pravděpodobnost chybného zařazení MCL mezi jiné typy lymfoidních neoplázií (lymfom z malých lymfocytů, folikulární nebo difúzní velkobuněčný/anaplastický lymfom). Použití rituximabu v iniciální terapii a vysoce dávkovaná chemoterapie s autologní transplantací přinášejí prodloužení přežití bez známek relapsu onemocnění. U relabovaných a refrakterních nemocných je nadějí na zlepšení jejich prognózy alogenní transplantace nebo experimentální léčba novými molekulami v právě pobíhajících klinických studiích. Algoritmus diagnostiky a léčby MCL shrnuje přiložená tabulka.

Tabulka 1: Algoritmus diagnostiky a léčby lymfomu z plášťových buněk

Doporučená literatura

1. Ganti AK, Bierman PJ, Lynch JC, et al.: Hematopoietic stem cell transplantation in mantle cell lymphoma. Ann. Oncol. 2005; 16: 618-624.
   
2. Hagemeister FB: Mantle cell lymphoma: non-myeloablative versus dose-intensive therapy. Leuk. Lymphoma 2003; 44 (Suppl 3): 69-75.
   
3. Raffeld M, Jaffe ES: bcl-1, t(11;14), and mantle cell lymphomas. Blood 1991; 78: 259-263.
   
4. Salaveria I, Perez-Galan P, Colomer D, Campo E: Mantle cell lymphoma: from pathology and molecular pathogenesis to new therapeutic perspectives. Hematologica 2005; 90: 11-16.
   
5. Swerdlow SH, Williams ME: From centrocytic to mantle cell lymphoma: a clinicopathologic and molecular review of 3 decades. Human Pathol. 2002; 33: 7-20.
   
6. Witzig TE: Current treatment approaches for mantle-cell lymphoma. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 6409-6414.
   
7. Zelenetz AD: Mantle cell lymphoma: an update on management. Ann. Oncol. 2006; 17 (Suppl. 4): 12-14.

Práce je podpořena grantem IGA NR/9453 – 3