Lymfedém - technika bandážování horní končetiny

Definice lymfedému

Lymfedém je zvláštním  druhem otoku způsobeným poruchou  odtoku tkáňového moku  (mízy, lymfy) z postižené končetiny. Otok se může prakticky objevit kdekoliv na těle, ale nejčastěji postihuje horní a dolní končetiny.

Lymfedém (mízní otok) je onemocněním celoživotním a přináší pacientovi jak fyzickou, tak psychickou zátěž. Pokud otok není léčen nebo je léčen nesprávně, může vést k invalidizaci a ke snížení kvality života. Léčba lymfedému musí být důsledná a trvalá.

Anatomie a fyziologie

Lymfatický systém je složkou jak oběhového, tak imunitního systému. Na končetinách rozlišujeme povrchové mízní cévy, které probíhají podél povrchových žilních kmenů a vytvářejí tak svazky. Hluboké míznice sledují hlavní tepenné a žilní kmeny. Povrchové a hluboké míznice jsou vzájemně propojeny spojkami vedoucími mízu z hlubokých míznic do povrchových. Při patologických podmínkách mízního oběhu je však drenáž možná oběma směry. Mízní kmeny končetin vyúsťují do regionálních mízních uzlin v třísle, resp. v podpaží. Lymfatické cévy jsou přítomny téměř ve všech částech těla kromě vlasů, nehtů, epidermis, rohovky, oční čočky, chrupavek, nervového systému, kostní dřeně a nitra jaterních lalůčků.

Denně vznikají přibližně 2 – 4 litry mízy, která obsahuje 80 – 200 gramů proteinu. Hlavním úkolem mízních cév je vstřebávání makromolekulárních látek, proteinů, krevních bílkovin, zplodin látkové výměny z tkání a jejich transport do krevního řečiště.

Klinický obraz LE

Základem klinických projevů je přítomnost bledého, chladného, zprvu měkkého, posléze tuhého, většinou nebolestivého otoku končetiny. Tím, jak se postupně hromadí v podkoží bílkoviny, dochází k tuhnutí kůže a podkoží.

Čtyři stádia lymfedému

• stádium – LATENTNÍ
  Pacient má pocit tíhy a napětí v postižené oblasti, ale otok není viditelný. Diagnostika lymfedému je v tomto stádiu pouze lymfoscintigrafická.
• stádium – REVERZIBILNÍ
  Projevuje se otokem manifestujícím se po zátěži.
• stádium – IREVERZIBILNÍ
  Projevuje  se  trvalým  otokem  při  přetížení  dysfunkčního  lymfatického  systému.  Je  provázený postupnou fibrózní přestavbou tkáně a chronickým zánětem.
• stádium – ELEFANTIÁZA
  Projevuje se výrazným rozšířením kožní a podkožní tkáně a patologickými kožními změnami. Vznikají monstrózní otoky, které omezují hybnost této lokality.

Lymfedém dále dělíme na primární a sekundární

Primární LE může být dědičný nebo nedědičný. Dědičný LE se projevuje přenosem z generace na generaci. Může a často bývá vázán např. na ženy. Většinou začíná na periferii končetin a šíří se na bérec. Nedědičný LE je také vrozený, ale projevuje se v pubertě, po porodu atd.

Sekundární LE vzniká druhotně, např. po operaci, úraze, popálení. Objevuje se nejčastěji od tří měsíců do tří let po operaci, úrazu.

Diagnostika lymfedému

Ke stanovení diagnózy je nejdůležitější podrobná anamnéza a klinické vyšetření lékařem. Toto cílené klinické vyšetření má za úkol prokázat přítomnost lymfatického otoku končetiny a eventuelně vyloučit jinou příčinu otoku (žilní nedostatečnost, lipedém, kardiální, nefrotický otok atd.). Specifický diagnostický význam u LE dolní končetiny má tzv. Stenmerovo znamení – markantní ztluštění kůže a podkoží na hřbetu 2. prstu dolní končetiny, které znemožňuje vytvořit kožní řasu.

Z pomocných zobrazovacích metod je nejspolehlivější a nejobjektivnější lymfoscintigrafie, která umožňuje posouzení mízního řečiště v končetinách a transportní funkci mízního oběhu.

Terapie lymfedému

Léčba LE je komplexní, dlouhodobá, časově náročná. Vyžaduje aktivní spolupráci pacienta, lymfoterapeuta i lékaře. Léčba lymfedému má 2 fáze.

Fáze redukce otoku – zahrnuje manuální lymfodrenáž, přístrojovou lymfodrenář, bandážování, speciální cvičení s kompresí, péči o kůži, ochranný režim a farmakoterapii. Tato fáze trvá 4 – 6 týdnů.

Fáze udržovací – zahrnuje nošení elastického návleku, cvičení, péči o kůži, dle potřeby pacienta manuální nebo přístrojovou lymfodrenáž. Udržovací léčba je dlouhodobá.

Terapie lymfedému

Manuální lymfodrenáž je příjemná, nebolestivá a jemná technika, při níž lymfoterapeut pomocí speciálních hmatů má za úkol posílit původní dosud zachovalou resorpční a transportní funkci mízního systému. Manuální lymfodrenáž trvá 45 – 60 minut.

Přístrojová lymfodrenáž pomáhá lymfoterapeutovi. Jedná se o ošetření přístrojem s vícekomorovými návleky. Díky postupně se plnícím komorám návleku působí tlaková vlna na postiženou oblast. Lze nastavit výši tlaku, dobu i místo působení.

Kompresivní  bandážování  navazuje  vždy  na  manuální  lymfodrenáž,  jeho  funkcí  je  udržení redukovaného objemu.

Technika bandážování je náročná a je nutné, aby ji prováděl vyškolený personál, aby se zabránilo vzniku strangulací. Používá se vícevrstevná bandáž. Na postiženou končetinu se nejprve navlékne bavlněný návlek, poté se aplikuje různě široký měkký materiál. V místech anatomických nerovností např. kotník se používají pryžové inleje. Zejména u primárního LE je nutná komprese i na prstech postižené končetiny. Poslední vrstva jsou široká krátkotažná obinadla. Takto přiložená bandáž se ponechává 24 hodin. Po stabilizaci otoku se předepisují kompresivní návleky nebo punčochy. Kompresivní třída je třetí.

Cvičení

Speciální cvičení

Vede vyškolený pracovník, a vždy se provádí s bandáží Zásady pro správné cvičení

• každé cvičení opakovat vícekrát
• všechny cviky začínat nejdříve cvičit zdravou končetinou, pak teprve nemocnou s kompresní bandáží nebo punčochou
• pohyby jsou volné, prostorné, dotahované do plného rozsahu
• mezi jednotlivé cviky vložit 2 – 3 minuty uvolnění
• nespěchat se cviky
• při pocitu únavy ukončit cvičení

Ochranný režim

Doporučení pro pacienty:

1. Udržujte rizikovou paži (paže) v čistotě. Po koupeli užívejte tělové mléko. Pokožku ošetřujte jemně, ale důkladně. Ujistěte se, že jsou všechny kožní záhyby a prostory mezi prsty suché.
2. Vyvarujte se silných, opakujících se pohybů tlačených proti postižené paži (drhnutí, tlačení, mačkání).
3. Vyhněte se zvedání těžkých předmětů postiženou paží. Nikdy nenoste těžké tašky a kabelky přes rameno postižené paže.
4. Nenoste těsné šperky okolo postižených prstů nebo paže.
5. Vyvarujte se prudkých změn teploty při koupání nebo umývání nádobí. Nedoporučují se sauny a horké koupele (přinejmenším mějte postiženou paži vyndanou ven z horké koupele). Vždy chraňte tuto paži před sluncem.
6. Pokuste  se  vyhnout  jakémukoli  typu  traumatu  (pohmoždění,  pořezání,  sluneční  nebo  jiné popáleniny, sportovní zranění, bodnutí hmyzem, kočičí škrábnutí) poškozené ruky. Sledujte možné příznaky infekce.
7. Během domácích prací, zahradničení nebo jakémkoli jiném typu prací, které mohou způsobit menší zranění, noste rukavice.
8. Cvičení je důležité, ale konzultujte ho se svým terapeutem. Nepřetěžujte riskantně ruku, jakmile začne bolet, lehněte si a ruku pozdvihněte. Doporučená cvičení jsou chůze, plavání, lehký aerobik, cyklistika a speciálně upravený balet a jóga.
9. Při cestování letadlem musí pacienti s lymfedémem (nebo ti v ohrožení) nosit dobře padnoucí stlačující rukáv. Při dlouhých letech mohou být potřeba doplňkové bandáže. Během letu zvyšujte příjem tekutin.
10. Pacienti s lymfedémem by měli nosit celý den dobře padnoucí stlačující rukáv, event. bandáž. Svého terapeuta navštěvujte dle doporučení.
11. Upozornění: Pokud zaznamenáte vyrážku, svědění, zčervenání, bolest, zvýšenou teplotu nebo horečku, neodkladně navštivte svého lékaře. Zánět (nebo infekce) v postižené ruce může znamenat začátek nebo zhoršení lymfedému.
12. Udržujte svoji optimální váhu. Vyhněte se kouření a alkoholu. Lymfedém je velký proteinový otok, ale přijímáním pouze malého množství proteinů se nezredukuje proteinový element v lymfě, spíše by to mohlo oslabit pojivové tkáně a zhoršit kondici. Potrava by měla obsahovat lehce stravitelné proteiny (kuřecí a rybí maso).

Medikamentózní léčba lymfedému

Provádí se moderními léky ze skupiny tzv. venotonik. Ty podporují lymfatický návrat působením přímo na začátcích lymfatických sběrných cév a také v průběhu jejich řečiště. Jejich optimální kombinací a dávkování určí ošetřující lékař.

Lymfedém lze léčit také chirurgicky, ale jen v určitých ojedinělých případech. O vhodnosti a oprávněnosti chirurgické léčby rozhodují specialisté.

Součástí léčby lymfedému je také psychoterapie. Je zaměřená na optimalizaci kvality života nemocných, jejich adaptaci na onemocnění a aktivní spolupráci na léčebném programu. Uskutečňuje se individuálně a skupinově, může také zahrnovat partnery a rodinné příslušníky.

Léčba lymfedému je hrazena zdravotní pojišťovnou, pokud je vedena dle medicínských standardů, na smluvním pracovišti pojišťovny a kontrolována odborným lékařem. Nespolupráce pacienta je důvodem k ukončení léčby.

V České republice existují zájmová sdružení nemocných s lymfedémem: např. Liga proti otokům, Diana, aj. Jejich činnost je uváděna na informačních letáčcích a zahrnuje v různé míře vzdělávání, rekondiční aktivity, zájmovou činnost, výměnu zkušeností.

• Zásady léčby lymfedému:
• včasná diagnostika
• včasné zahájení terapie
• aplikace komplexní terapie
• léčba pod dohledem lymfologa
• prevence infekce
• navázání spolupráce lékaře a lymfoterapeuta s pacientem
• úzká spolupráce s onkologem u onkologických nemocných

Prognóza lymfedému

Závisí na mnoha faktorech. K nejdůležitějším patří včasná diagnóza a zahájení správné léčby. Efekt léčby závisí na stupni postižení lymfatického systému. Nezbytná je důvěra pacienta v lékaře a lymfoterapeuta, kteří nemocným zabezpečují i primární psychickou podporu. Bylo by mylné se domnívat, že je možné pomoci všem pacientům tak, aby byli zcela bez potíží. Dosavadní zkušenosti však potvrzují, že při zachování zásad včasné diagnostiky a racionální léčby lze u většiny pacientů dosáhnout změknutí a výrazné redukce otoku končetiny, v některých případech i vymizení klinických příznaků. Předpokladem je však soustavná a trvalá péče o končetinu.