Lymfedém hornej končatiny pri karcinóme prsníka - naše skúsenosti

Lymfedém je porucha odtoku lymfy v lymfatickom systéme, ktorá spôsobuje zmenšenie transportnej a proteolytickej kapacity lymfatického systému v postihnutej oblasti s postupnými chronickými zápalovými reakciami a následnou neskoršou fibrotizáciou.
Je to dlhotrvajúca forma opuchnutia, ktorá môže vzniknúť na ruke, ramene, a/alebo na laterálnej časti tela (hrudník, bok, chrbát), ako výsledok chirurgického zákroku a rádioterapie karcinómu prsníka
Môže vzniknúť hneď po chirurgickom zákroku, po rádioterapii, alebo až niekoľko mesiacov, prípadne rokov neskôr.

Fázy vývoja lymfedému:

• Edém
• 
  
• tuhý edém
• 
  
• zhrubnutie kože, fibrotizácia tkaniva

Po každej operácii axily je možný vznik lymfedému, preto je nutné vždy predoperačne oboznámiť o tejto možnosti pacientku. Na Slovensku sa udáva výskyt v 5-10 %. Viac ako 50% všetkých lymfedémov vzniká v prvom roku po operácii a/ alebo rádioterapii
Je to celoživotné ochorenie ako karcinóm prsníka. V prevencii, diagnostike a terapii lymfedému je nevyhnutný interdisciplinárny prístup lekárov, sestier a rehabilitačných pracovníkov a aktívny prístup pacienta.

Etiológia lymfedému:

• mechanická obštrukcia – prerastenie karcinómu, zjazvovatenie
• 
  
• resekcia lymfatických ciev – disekcie lymfatických uzlín v axile
• 
  
• infekcia lymfatických ciev - lymfangoitída, celulilitída
• 
  
• zlyhanie chlopní
• 
  
• kongenitálne

Príznaky lymfedému:

• opuch najčastejšie horná ipsilaterálna končatina
• 
  
• zmena tvaru a farby, elasticity končatiny
• 
  
• bolesť, napätie,
• 
  
• psychika

Sekundárny lymfedém je zvyčajne zapríčinený obštrukciou alebo poškodením lymfatického systému (chirurgickým zákrokom), malignitou, infiltráciou nádoru, bakterálnou alebo pliesňovou infekciou, traumou, cvičením alebo postradiačnou fibrózou. Pri genetickej predispozícii môže aj minimálne poškodenie lymfatického systému vyvolať výrazný lymfedém
Zvyčajne začína v centrálnych partiách pred prekážkou a postupuje k periférii, ale môže postupovať aj opačne

Štádia lymfedému:

• Latentné: kapacita lymfatickeho transportu je redukovaná, bez patologického objektívneho nálezu- neviditeľný edém, subjektívne obtiaže: napätie, tlak, obmedzená pohyblivosť, bolestivosť, únava ruky, erysipel
• 
  
• Štádium I.: reverzibilný lymfedém, objektívny nález: diskrétne presiaknutie– edém, ktorý vzniká do rána alebo po odpočinku, vzpažením ruky edém mizne. Viditeľná akumulácia edémovej tekutiny bohatej na proteín- tzv. pitting edém, subjektívne pacientka pociťuje zhoršenie príznakov latentného štádia.
• 
  
• Štádium II.: ireverzibilné zmeny, zvýšená akumulácia edematóznej tekutiny bohatej na proteín v končatine. Objektívne: mäkké tkanivá postupom času strácajú dynamiku, sú tuhšie a stávajú sa bledšími, edém je často sprevádzaný potením a hypertermiou a je zle stlačiteľný. Vzniká zhrubnutejšia koža s hyperkeratózami, podkožie so začínajúcimi prejavmi fibrózy a nastáva fibróza. Subjektívne pacientka pociťuje výraznejšie obmedzenie pohyblivosti končatín.
• 
  
• Štádium III.: lymfatická elefantiáza, objektívne: výrazný edém s fibrotickým podkožím.

Komplikácie:

• infekcia– hlavne erysipel, (pri poranení končatiny ale i bez poranenia)
• 
  
• ekzém
• 
  
• mykóza
• 
  
• ulcerácia
• 
  
• lymfatická píšťala (lymphorea)
• 
  
• fibrotizácia

Lymfangiosarkóm (Stewart-Treves syndróm) vzniká zriedka.

Pri liečbe lymfedému po chirurgickom zákroku a /alebo rádioterapii karcinómu prsníka je možné správnou fyzioterapiou vylúčiť progresiu karcinómu prsníka.

Vlastný retrospektívny súbor pacientiek:

• pacientky po operácii karcinómu prsníka
• 
  
• počet sledovaných pacientiek: 544
• 
  
• rozdelenie skupín pacientiek: latentné, I., II. stupeň lymfedému a podľa doby od operácie.

Poznatky:

• najčastejší výskyt karcinómu prsníka v našom súbore bol u pacientiek v intervalovej skupine s dobou 1-5 rokov po operácii prsníka. V prvom roku až 50% pacientiek a 38,5% pacientiek malo lymfedém.
• v období do 30 rokov po operácii karcinómu prsníka malo lymfedém:
  1-5 rokov od operácie: 41, 1% pacientiek
  6-10 rokov od operácie: 33,7 % pacientiek
  11-15 rokov od operácie: 27,9 % pacientiek
  
  V období nad 16 rokov od operácie malo až 62,5 % pacientiek malo lymfedém.

• správny chirurgický zákrok a rádioterapia lége artis
• 
  
• prevencia a dostatočná zdravotná výchova
• 
  
• včasná preventívna terapia
• 
  
• včasná diagnostika a včasná a adekvátna terapia
• 
  
• nepodceňovanie aktuálneho zdravotného stavu ako zo strany pacienta tak i zo strany zdravotníckeho personálu.