Lymfatické mapování u karcinomu prostaty pomocí vyšetření sentinelové uzliny. Přínos pro staging onemocnění.

   Cíl

Definovat oblasti primární lymfatické drenáže a polohy uzlinových metastáz u karcinomu prostaty pomocí vyšetření sentinelové uzliny (SU).

Srovnat přesnost uzlinového stagingu při různých templátech pánevní lymfadenektomie (LAE) a posoudit přínos vyšetření SU.

   Metody

Od října 2010 do ledna 2012 jsme provedli vyšetření SU u 48 nemocných. K vyšetření jsme indikovali pacienty s karcinomem prostaty ve skupině se středním a vysokým rizikem podle D´Amica, nebo u kterých bylo predikované riziko lymfadenopatie podle Brigantiho nomogramu nad 7 %. Medián hodnoty prostatického specifického antigenu (PSA) byl 12,6 ng/ml (rozsah 3,2-46,5 ng/ ml). Vyšetření bylo provedeno v jednodenním režimu. Ráno v den operace byl pacientům do prostaty aplikován rádiokoloid Nanocoll s aktivitou 100 MBq pod ultrazvukovou kontrolou. V intervalu 60-120 min. od aplikace byla provedena planární lymfoscintigrafie a u části pacientů i fůze SPECT/CT s prostorovou lokalizací SU v malé pánvi. V rozmezí 3-6 hodin od aplikace radiofarmaka podstoupili pacienti operaci, SU jsme detekovali ruční gamasondou in vivo a ještě jednou po provedení LAE byla odstraněná tukově-lymfatická tkáň vyšetřena na záchyt radioaktivity. Primární spádové oblasti prostaty jsme posuzovali podle polohy SU.

Při patologickém vyšetření byly SU prořezány po 100um a každý pátý řez byl vyšetřen na přítomnost cytokeratinů. U všech pacientů jsme provedli radikální retropubickou prostatektomii a po vyšetření SU i rozšířenou pánevní LAE v rozsahu zevních ilických, vnitřních ilických a obturatorních uzlin. Společné ilické a presakrální uzliny jsme odstranili, jenom pokud se v této oblasti vyskytovala SU.

   Výsledky

Detekce SU byla úspěšná u 95,8 % pacientů, v 79,1 % na obou pánevních stranách a v 16,7 % jenom na jedné pánevní straně. Planární lymfoscintigrafie zachytila celkově 98 SU, gamasondou jsme peroperačně nalezli 178 SU, v průměru 3,6 na pacienta. Při následné LAE byl medián odstraněných uzlin 17 (rozsah 8-28).

Sentinelové uzliny jsme nejčastěji nalezli v obturatorní oblasti (36,5 %), pak následovala vnitřní ilická (30,3 %) a zevní ilická oblast (28,1 %). Výskyt SU presakrálně a v oblasti společných ilických uzlin byl méně častý (2,8 %, resp. 2,2 %).

Odstraněním pouze obturatorních uzlin bychom vyšetřili 36,5 % primárních spádových uzlin, naopak při rozšířené LAE zahrnující i vnitřní a zevní ilické uzliny vyšetříme 95 %. V souboru mělo 14 pacientů (29,2 %) uzlinové metastázy a u dalších 2 (4,2 %) byly zachyceny izolované nádorové buňky nebo klustry buněk v SU. Nejčastěji se metastázy vyskytly v oblasti zevních a vnitřních ilických uzlin.

Senzitivita vyšetření SU pro záchyt uzlinových metastáz byla 93,8%. Intraoperační použití gamasondy pomohlo upřesnit nutný rozsah disekce vnitřních ilických uzlin, zejména v oblasti perivesikální a pararektální. U 5 % pacientů jsme nalezli SU v oblasti společných ilických uzlin a presakrálně, mimo běžný rozsah rozšířené LAE.

U 43,8 % pacientů s uzlinovým postižením byly diagnostikovány pouze mikrometastázy. Jejich záchyt byl zvýšen sériovým prokrájením SU a využitím imunohistochemických metod.

   Závěr

Nejčastější primární spádovou oblastí u karcinomu prostaty jsou obturatorní uzliny, následovány vnitřními a zevními ilickými uzlinami. Při rozšířené LAE odstraníme 95 % primárních spádových uzlin, proti 37 % při LAE omezené na obturatorní uzliny. Vyšetření SU zpřesňuje staging detekcí uzlin podél společných ilických cév, presakrálně, v perivesikální a pararektální oblasti. Důkladnějším histopatologickým vyšetřením menšího počtu uzlin a využitím imunohistochemických metod se zvyšuje zároveň záchyt mikrometastáz.

Pokud provádíme pánevní LAE, tak má být v rozsahu rozšířené LAE a při její indikaci bychom se měli opírat o Brigantiho nomogram, který je jediný založený na výsledcích rozšířené LAE.