Lokální recidivy po konzervativních výkonech u karcinomu prsu

V 80.letech minulého století randomizované studie prokázaly stejnou dobu přežití po konzervativních výkonech a po mastektomii. Konzervativní výkony u časného karcinomu se tak staly alternativou mastektomie. Následné další 20-leté sledování potvrdilo původní závěry a nebyl pozorován rozdíl v přežívání a období bez relapsu. Lokální recidivy se objevují po obou výkonech a jejich prognóza zvláště u časných recidiv je nepříznivá.

Existuje kontroversní názor na jejich význam a vliv na další průběh onemocnění, zvláště u lokáních recidiv po konzervativních výkonech. Existuje však obecná shoda, která byla potvrzena na konsensuálním setkání v Miláně v roce 2005, že by mělo být vyvinuto maximální úsilí, aby počet lokálních recidiv byl minimální, protože lokální recidiva je psychologické trauma. Naděje pacientek v konečné vyléčení je narušena a narůstají obavy z nového objevení nemoci.

Význam lokálních recidiv na prognosu onemocnění je kontroverzní. Lokální recidiva je převážně považována za předzvěst vzdálených metastáz a diseminace onemocnění. Existuje však skupina kliniků, která považuje lokální recidivu za zdroj šíření maligních buněk a původce sekundární diseminace. Názor je podpořen různým časovým vývojem vzniku vzdálených metastáz a diseminace choroby u pacientů s lokální recidivou a bez ní.

Moderní multidisciplinární terapie karcinomu prsu zlepšuje nejen prognózu pacientek, ale také snižuje počet lokálních recidiv po konzervativních výkonech. V chirurgické terapii je základním předpokladem prevence vzniku lokální recidivy zajištění resekčního okraje bez známek tumoru. Tento faktor byl zdůrazněn na Consensus konferenci chirurgické léčby časného karcinomu z roku 1991 a byl opět potvrzen na stejné konferenci v Miláně. Není dostatek důkazů jak velký by měl být lem zdravé tkáně. Radiačním onkologům obvykle stačí 1-2mm. Širší lem snižuje riziko recidivy, ale zhoršuje kosmetický efekt. Chirurgický výkon by měl skloubit oba faktory. V případě, že hranice tumoru zasahuje do resekční linie, by měla být provedena reresekce až je dosaženo zdravých okrajů. Resekát by měl být přesně stranově označen, aby byla zajištěna orientace. Povrch preparátu je označen inkoustem jedné barvy, což může bránit přesné lokalizaci pozitivního okraje v kavitě. Cady v roce 1993 prezentovat barvení resekátu inkoustem různé barvy, což usnadňuje lokalizaci části kavity, které by měly být reresekovány. Cílená reresekce umožňuje se srovnatelným výsledkem reresekovat výrazně menší objem tkáně kavity. Gibson prokázal stejný počet lokálních recidiv po cílené reresekci a objem tkáně dosahoval čtvrtiny objemu resekovaného při resekci stěn celé kavity. Studie Gibsona potvrdila stejný výsledný efekt cílené reresekce, se snížením odstraňovaného volumu jako po reresekci celé kavity po tumoru.

Pooperační klinické sledování a mammografie jsou klíčové v časné diagnostice lokálních recidiv v prsu po konzervativím výkonu ve stejném prsu a v kontralaterálním prsu po konzervativním výkonu i po mastektomii. Obě metody jsou nezastupitelné, protože
ve vysokém procentu jsou lokální recidivy detekovány pouze mammografií nebo při klinickém vyšetření. Závěry mnohých studií uvádí podobné výsledky. Lokální recidivy diagnostikované jen mammografií ve 42-47% a v 33-38% jen při klinickém vyšetření. Oběma metodami současně byla diagnosa stanovena pouze ve 14-25%. Existuje také vztah mezi způsobem diagnosy primárního tumoru a následné lokální recidivy. Pokud je diagnosa primárního tumoru stanovena mammograficky, převažuje diagnostika recidivy pouze mammografií a stejně tak u klinicky diagnostikovaných primárních tumorů a jejich recidiv.

Metodou volby k řešení lokálních recidiv po konzervativních výkonech je mastektomie. Konzervativní následné výkony jsou výjimkou, avšak nové metody pooperační radiace by mohly zvýšit jejich podíl v další chirurgické léčbě.

Metoda:

V období od 1.12. 1998 do 30.06.2004 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas ve Zlíně léčeno 143 pacientek s karcinomem prsu, které podstoupily konzervativní výkon s makroskopicky negativními okraji. U všech následovala radioterapie prsu a boost. Okraje byly rutinně barveny pouze černým inkoustem. Byla vždy provedena dotyková cytologie okrajů. Minimální makroskopická vzdálenost byla 1,0 cm. Reexcise následovala, když minimální mikroskopická vzdálenost byla pod 0,5 cm. K usnadnění zaměření radioterapie na prs a operační kavitu byly aplikovány na resekční plochy klipy. Minimální dávka na lůžko tumoru a na celý prs byla 50Gy během 5-6 týdnů, denně 2Gy. Následovala brachyterapie do lůžka a optimální dávka se řídila charakterem tumoru po konzultaci s chirurgem. Následovala chemoterapie s hormonální terapií u 56 pacientek a pouze chemoterapie u 31 pacientek, jen hormonální terapii u 31 a zcela bez další terapie bylo 25 pacientek. Pacientky byly sledovány se zaměřením na vznik lokálních recidiv, relapsů a úmrtí na karcinom.

Techniku chirurgického konzervativního výkonu jsme retrospektivně hodnotili v navazujícím období od ledna 2005 do října 2007. Sledovali jsme stav resekčních okrajů u primárních karcinomů prsu u konzervativní výkonů se zaměřením na reresekce.

Výsledky:

Do souboru zaměřeném na sledování lokálních recidiv bylo zařazeno 143 pacientek ve věku od 25 do 82 let v čase diagnosy. Medián sledování byl 32 měsíců. Charakteristika pacientek: histologie: infiltrující duktální karcinom 114x, infiltrující lobulární karcinom 6x, medulární karcinom 6x, DCIS 10x a ostatní 7x. Velikosti nádoru dle TNM klasifikace: TIS 10, pT1a 1x, pTb 28x, pTc 55x, pT2 44x, pT3 5x. Stav uzlin: pN0 81x, pN1 59x, pN2 3x. Stadium: 0 1x, I 58x, IIA 56x, IIB 24x, IIIA 4x.

Lokální recidiva v prsu se objevila 5x, což znamená 3,49%. Vzdálené metastázy byly 3x, což představuje 2,09%. V souboru 143 pacientek ve sledovaném období jsme registrovali 3 úmrtí na základní chorobu. Do souboru zaměřeného na chirurgickou techniku bylo zařazeno 178 pacientek s konzervativním výkonem. Charakteristika tumoru: Duktální karcinom 26x,DCIS 5x, Lobulární karcinom 6x, Paget 1x, papilokarcinom 1. Stadium 0 4x, I-7x,IIA 19x, IIB 4x, IIIA 2x, IIIC 3x. Lokalizace HZQ 29x,DZQ 1x HVQ 1 DVQ 3x. Centrálně 5x. U všech byla primárně provedena biopsie sentinelové uzliny. Disekce axilárních uzlin následovala 22x. Reresekce byla provedena 39x, z toho 30x pro těsný okraj, 2x byl nádor v dotyku s tumorem a 7x procházela resekční linie nádorem. V jedenácti případech s ohledem na histologické vyšetření následovala mastektomie, 28x byla chirurgický terapie ukončena konzervativním výkonem.

Závěr:

Význam lokálních recidiv po konzervativních výkonech u karcinomu prsu ve vztahu k období bez relapsu a k délce přežití je kontroverzní a přestože nebyl jednoznačně prokázán jejich
negativní vliv, veškeré úsilí multimodální léčby by mělo směřovat k minimalizaci rizika jejich vzniku.