Lobulární karcinom prsu v terénu po radikální mastektomii a rekonstrukci prsu.

ILC50 – invazivní lobulární karcinom prsu

Úvod

Charakteristika ILC50

• tvoří 10-15% všech invazivních karcinomů prsu [1].
• 
  
• 2. nejčastější typ karcinomu prsu
• 
  
• častější multifokální (multicentrický) výskyt, druhostranné postižení ve 20% [2].
• 
  
• vzdálené metastázy do ovárií, dělohy, kostní dřeně a mozku. V preparátu ve fibrozním vazivu ojedinělé nádorové buňky nebo řádky buněk (‚pochodující indiáni‘).

Diagnostika ILC50

1. Symptomy – retrakce kůže ve 21% případů, ztluštění kůže v 15%, retrakce bradavky v 12%, axilární lymfadenopatie 1,5% [1]. Časná stádia tumoru jsou symptomatická.
   
2. Mamografie – neostře ohraničený, měkký, málo sytý stín, sbíhavá kresba, obraz loukotě, mikrokalcifikace (3 přímé RTG známky maligního ložiska, defigurace neboli zatahování žlázy [3]. Denzita podobná okolní žláze, přítomny spikulace, asymetrie, ‚distorze‘ architektoniky. Mikrokalcifikace jsou přítomny jen ve ¼ případů a jsou nespecifické [1].
   
3. Ultrazvuk – hypoechogenní ložisko s neostrými konturami, akustický stín, tj. černá stopa pod ložiskem, nehomogenita ložiska, poměr výšky k šířce – vejčitý tvar – vysoká pravděpodobnost malignity, nestlačitelnost [3].
   
4. MR – u rizikových mladých žen, nejasné případy.
   
5. Biopsie – ložiska jsou multicentrická, roste difuzně, obtížně lze rozeznat primární ložisko od metastázy. Patrné koncentrické vrstvení nádoru kolem tubulů, vyskytují se i buňky tvaru pečetního prstenu.

Postižení uzlin souvisí s velikostí primárního tumoru. Nádory o průměru 21-30 mm mají pozitivní uzliny v 50% případů, nádory velikosti nad 30 mm v 83% případů [3].

Kasuistika:

66 letá pacientka

• v roce 1992 pacientce na jiném pracovišti provedena radikální mastektomie s exenterací axily vlevo pro duktální karcinom, G2, hormonálně dependentní nádor s nízkou proliferační aktivitou, bez exprese onkoproteinu p 53 a HER-2/neu. Následně adjuvantní radioterapie včetně parasternálních lymfatických uzlin.
• 
  
• v roce 1995 rekonstrukce levého prsu s implantátem. Pacientka byla pravidelně sledována s negativními nálezy stran recidivy, byla 17 let bez obtíží.
• 
  
• v roce 2009 se objevila resistence v levé přední axile, punkční CC biopsií diagnostikován invazivní lobulární karcinom, G2.
• 
  
• 9/2009 provedena excize ložiska v levé přední axile, odstraněn tumor i s částí svalových vláken, do kterých prorůstal.

Definitivní histologie: středně diferencovaný invazivní lobulární karcinom, který infiltrativně prorůstá do přilehlých svalových snopců. MKN-O 8520/32. Při revizi axily získáno 7 uzlin, ve kterých pouze známky chronické nespecifické aktivace. Estrogenové receptory silně pozitivní ve 100%, progesteronové receptory jsou silně pozitivní ve 100%, proliferační antigen Ki-67 je pozitivní v 10% nádorových buněk, onkoprotein p53 je v nádorových buňkách negativní. Exprese onkoproteinu HER-2/neu je v nádorových buňkách negativní, HER-skore = 1+ (0-3).

Rána se zhojila per primam int., pacientka zahájila 11/2009 hormonální léčbu (Anastrazol).

Diskuse:

Občas se setkáváme s jevem, že pacient či pacientka jsou po radikální mastektomii a exenteraci axily a na stejné straně se po určité době objeví recidiva či nový typ nádoru. Je otázkou, zda se jedná o technickou chybu primárního výkonu (ponechání reziduální tkáně mléčné žlázy a uzlin v axile). V naší kasuistice se jednalo o případ nového typu nádoru v ‚reziduální‘ tkáni 17 let po primární operaci. Původní mikroskopický nález byl duktální karcinom, nový mikroskopický nález byl invazivní lobulární karcinom. Při respektování přání pacientky zachovat rekonstruovaný prs jsme přistoupili k excizi ložiska se snesením několika přilehlých svalových snopců, do kterých tumor prorůstal. Vzhledem k tomu, že nádor je hormonálně plně dependentní, byla zahájena adjuvantní hormonální léčba.

Mezi primární operací a operací nového nádoru u naší pacientky uběhlo 17 let. Ukazuje se tak, že doživotní dispenzarizace pacientů po operaci malignomu prsní žlázy s pravidelným sledováním na onkologických a mamografických pracovištích je nutná a velice cenná.


Literatura:

1. Dronkers, DJ. The Practise of Mammography, Carcinoma in Situ and Invasive Carcinoma, Thieme, 2001, p. 27-28.
   
2. Mačák, J., Mačáková, J. Patologie, Grada Publishing, 2004, s. 289.
   
3. Skovajsová, M. Mamodiagnostika – integrovaný přístup, Galén, 2003, s. 64-66,
   s. 99-100.

Kontakt: MUDr. Petr Motyčka, Chirurgická klinika FN, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, motyc.pet@post.cz