Lobulární karcinom prsu úskalí časné a komplexní diagnostiky

Cílem práce bylo retrospektivní zhodnocení diagnostické efektivity zobrazovacích diagnostických modalit (mamografie MG, ultrasonografie UZ, magnetické rezonance MR) v detekci lobulárního karcinomu. Za přibližně dvouleté období 2004 2005 bylo v Masarykově onkologickém ústavu (MOU) Brno léčeno 800 karcinomů prsu. 138 z nich bylo „čistých“ lobulárních karcinomů, dalších 34 smíšených duktálně-lobulárních forem.
Pro práci bylo zpracováno 80 lobulárních karcinomů (náhodný výběr dle data příjmu patologického preparátu), následně vyloučeno 5 pokročilých stadií T4 (nebylo operační řešení nebo nebyly použity obě diagnostické metody MG a UZ). Soubor (A) 75 lobulárních karcinomů jsme použili pro hodnocení efektivity MG a UZ, MR nebyly v této skupině použita (v tomto období nebyla v MOU k dispozici). MR přistroj byl v MOU instalován na jaře 2005. Do srpna 2006 bylo provedeno 255 MR rezonancí prsu. Z toho 28 pro předoperační stanovení rozsahu lobulárního karcinomu (stanovení či vyloučení multifokality a multicentricity). Tento soubor (B) byl použit jako první srovnávací soubor pro zhodnocení efektivity zařazení MR prsu do předoperačního diagnostického algoritmu lobulárního karcinomu.
Výskyt lobulárního karcinomu je v literatuře udáván v rozmezí 5-15 %. V našem souboru tvořil 17 %, započteme-li i smíšené formy, pak téměř 22 %. Může-li lobulární karcinom tvořit téměř čtvrtinu maligních nádorů prsu, je důležitou entitou a je nutné si uvědomit všechna úskalí, se kterými se můžeme při jeho diagnostice setkat. Obecně je známa jeho tendence k častější multifokalitě a multicentricitě a bilateralitě. Ale i vlastní primární diagnóza je obtížnější než u karcinomu duktálního. Pro duktální karcinom je charakteristická tzv. desmoplastická reakce současně s růstem buněčné nádorové populace dochází k indukci tvorby fibrózního stromatu. U lobulárního karcinomu k této desmoplastické reakci nedochází vůbec nebo jen málo, nádorové buňky postupně infiltrují základní strukturu mléčné žlázy tak, že ji využívají jako jakousi podpůrnou kostru (charakter růstu je někdy přirovnáván k leukemickým infiltrátům). Nádorová infiltrace často vzniká současně v několika centrech, které postupně více či méně splývají. Tumor napodobuje původní infiltrovanou strukturu (mléčnou žlázu, lymfatickou uzlinu) a může dlouho unikat pozornosti. Tomu odpovídá i charakter obrazů, se kterými se u lobulárního karcinomu můžeme setkat v diagnostických metodách. Jejich variabilita je výrazně větší než u duktálního karcinomu, variuje od typického MG a UZ obrazu karcinomu prsu až po sice raritnější ale zcela „benigní“ obrazy.
Absence desmoplastické reakce vede k nižší denzitě tumoru v MG obraze denzita je dlouho shodná s okolní žlázou, protože právě fibroprodukce je vedle buněčné nádorové populace hlavní podstatou zvýšení denzity nádorového ložiska v MG obraze. Absence fibroprodukce a způsob infiltrace respektující stavbu žlázy (a naopak ji využívající jako podpůrnou kostru) vede i k malé deformaci žlázové struktury tumor téměř věrně napodobuje okrsek fibroglandulární struktury. Zde je nejspíše podstata na první pohled nepochopitelných situací, kdy u pacientky s klinicky hmatným tumorem je MG popsána jako negativní. Může tak dojít k situaci, kdy pacientka za krátkou dobu po „negativní“ screeningové MG přichází s údajem palpačního nálezu v prsu (i 2 měsíce!).
UZ má v diagnostice lobulárního karcinomu větší sensitivitu, i zde jsou však úskalí a limitace. Často nacházíme nepravidelné „prstovité“ infiltráty šířící se žlázou, které žlázu spíše „vyplňují„“ než deformují, častá je výrazná nehomogenita a smíšená echogenita, vedle klasické a pro malignitu typické hypoechogenity se objevují okrsky hyperechogenní. Raritně se můžeme setkat i s lézemi kompletně hyperechogenními (hyperechogenita jako prioritní známka benigního procesu v UZ obraze). Absence fibroprodukce a pravidelnější buněčné uspořádání „plazivých“ infiltrátů („indian files“) nejspíše podmiňují absenci echostínu, dalšího důležitého UZ znaku malignity. Smíšeně echogenní infiltráty pak mohou napodobovat jen hrubší mastopatické arey a uzly, zvláště v terénu syté, málo redukované žlázy s podílem fibrocystické či fibroadenomatoidní přestavby. To je nejspíše příčinou faktu, že drtivá většina lobulárního karcinomu v souboru byla diagnostikována jako T1c a větší (86 %, T2 a větší 50 %). Přitom většina pacientek (asi 67 %) byla v době diagnózy ve screeningovém věku a u mnohých lze vysledovat údaj o pravidelném předchozím sledování (MG i UZ). Přesto byl lobulární karcinom detekován až jako větší a hmatný. Vysvětlením je asi výše popsaný charakter růstu, malý lobulární karcinom téměř napodobí žlázovou fibroglandulární strukturu a může uniknout pozornosti. U menších tumorů se v UZ často setkáváme s popisem nejasné léze spíše benigního vzhledu nejasný cystoid , duktektazie, hrubší nepravidelná mastopatická či fibrocystická area. Je nutné však zdůraznit důležitý fakt. Snaha o detekci minimálních karcinomů nesmí vést k neúměrnému navýšení počtu benigních biopsií tedy, že ve snaze o detekci co nejmenších lobulárních karcinomů bude bioptována každá jen trochu nejasná léze.
Pokud se konkrétně obrátíme k výsledkům hodnocení souboru, pak zcela negativní závěr MG se vyskytl u 17 případů (22 %), v dalších 10 případech (13 %) závěr nejasného, spíše jen fibroglandulárního infiltrátu. U těchto mamografií byl proveden test druhého čtení bez informace o klinickém nálezu a 70 % pak bylo odečteno jako negativní!
Výsledek UZ nebyl kromě jednoho případu (v MG obraze jen mikrokalcifikace) zcela negativní, ale u 20 případů (26 %) spíše benigní a ve 24 případech (32 %) se závěrem nejasného nepravidelného infiltrátu, nemající ložiskový vzhled. Smíšená echogenita a hyperechognita se vyskytla u 20 případů (26 %). To je pravděpodobně důvod, proč byla většina tumorů detekována jako T1c a větší ( 86 %, T2 a větší 50 %). Menší Tu infiltrace nebyla při předchozích kontrolách rozpoznána a považována jen za „benigní“ nepravidelnost fibroglandulární struktury.
S rozvojem robustní techniky MR prsu je lobulární karcinom pro MR diagnostiku velkou výzvou. I zde jsou však limitace. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že kompletní diagnóza lobulárního karcinomu nespočívá jen ve vlastní detekci malignity, ale také v exaktním stanovení jeho rozsahu (velikost detekovaného tumoru, multifokalita, multicentricita), které je předpokladem zvolení správného operačního postupu. V exaktním stanovení velikosti tumoru a průkazu multicentricity MG a UZ selhávají v hodnoceném souboru téměř 58 % a 55 % neshoda MG a UZ s finální histologií (44 a 41 případů). U37 (50 %) se vyskytl nedostatečný či kritický okraj, v 19 případech (25 %) byla nutná reoperace (mastektomie, re-resekce).
Detekce invazivního karcinomu prsu v MR se opírá především o průkaz (sensitivita) a morfologii (specificita) patologického postkontrastního enhancement. Tedy o průkaz patologické neovaskularizace. V našem souboru 28 lobulárních karcinomů prokázala MR vysokou 100% sensitivitu pro invazivní karcinom ve všech případech bylo detekováno patologické enhancement, nevyskytl se žádný případ s negativním výsledkem, tedy s úplnou absencí enhancement. Nižší je specificita MR vyšetření a u lobulárního karcinomu se jeví problematičtější než u karcinomu duktálního. Postkontrastní enhancement je variabilnější, objevují se i obrazy zcela „benigního“ enhancement střední i nízké iniciální enhancement, „time-to-intensity“ křivky typu I. a II. (kontinuální nárůst a plató). Jev nejspíše opět souvisí s absenci desmoplastické reakce s fibroprodukcí přímo souvisí a je jí úměrná i neovaskularizace, jinými slovy neovaskularizace probíhá hlavně právě v tomto novotvořeném fibrozním stromatu. Pokud chybí, pak nejspíše tvoří podstatu variability a „nemalignity“ enhancement lobulárního karcinomu v MR obraze.
Vysoká sensitivita MR pro detekci invazivního karcinomu však staví MR prsu do zásadní pozice ve stanovení přesného rozsahu již diagnostikovaného lobulárního karcinomu (stanovení či vyloučení multicentricity). Z 28 případů MR u 15 (53 %) správně prokázala multicentricitu u původně z MG a UZ solitárního lobulárního karcinomu. Ve 12 případech (43 %) správně stanovila větší velikost primárně detekovaného tumoru. Shoda s finální histologií byla téměř 90%. V 18 případech (64 %) dala správně podnět ke změně operačního postupu (mastektomie proti původně plánované parciální mastektomii). Neshoda MR a finální histologie byla v 11 % absolutní neshoda u 3 případů (11 % falešná MR multicentricita) a menší neshoda u dalších 2 (falešně větší rozsah původního tumoru).
Problematické se ukazuje zobrazení neinvazivní in situ složky (LCIS zobrazován méně standardně než high grade DCIS, může být i absence enhancement) a dále inflamované fibrocystické změny a papilomatoza zde naopak falešně pozitivní enhancement (3 případy neshody, kdy pod obrazem falešné MR multicentricity byly inflamované fibrocystické změny a papilomatoza).
I přes tyto limitace a zatím první zkušenosti s malým souborem můžeme konstatovat v souladu se závěry jiných pracovišť, že MR by měla mít pevné místo v předoperačním diagnostickém algoritmu lobulárního karcinomu prsu ne ke stanovení primární diagnózy, ale stanovení přesného rozsahu nádorového procesu. Její zařazení může uchránit část pacientek od zbytečné opakované operace.