Konference: 2004 9. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Adjuvantní léčba u gynekologických malignit v závislosti na adekvátnosti provedeného chirurgického výkonu. <b>I. blok: Karcinom vulvy</b>
Číslo abstraktu: 029
Autoři: doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA
Snahou prezentace bude nalézt odpověď na několik sporných otázek
týkajících se této problematiky:
Radioterapie nádorů vulvy byla dlouho pokládána za nevhodnou díky popisovaným špatným výsledkům a vysoké morbiditě. Mezi faktory k tomu přispívající patřil věk a celkový stav pacientek, radiosenzitivita okolních struktur, nízká energie záření a suboptimální frakcionace. Teprve se zavedením megavoltážní terapie a s používáním brachyterapie se výsledky radioterapie nádorů vulvy zlepšily.
Ačkoliv chirurgický výkon zůstává standardní léčbou vulvárního karcinomu, radioterapie může mít své místo jako léčba předoperační i pooperační. V současné době kombinace radioterapie s chirurgickou léčbou umožňuje použití méně rozsáhlých chirurgických výkonů u časných stadií karcinomu vulvy, zvýšení lokoregionální kontroly u lokálně pokročilých operabilních stádií a navození operability u inoperabilních či hraničně operabilních případů.
Dávky použité předoperačně se pohybují od 36 do 55 Gy.Operace následuje cca za 6 týdnů po skončení RT. Studie s předoperační RT prokázaly, že operační výkon může být bezpečně po radiaci proveden. U nádorů stadia III a IV je zlepšeno celkové přežití u pacientek s předoperační RT a u pokročilejších nádorů může předoperační RT též redukovat rozsah chirurgického výkonu.
Totální excise vulvy s elektivní radioterapií na oblast klinicky negativních tříselných uzlin je spojena s menší morbiditou než radikální vulvektomie a bilaterální disekce inguinálních uzlin. Dávka 45 Gy efektivně eradikuje subklinické postižení mizních uzlin. Na druhé straně jiné studie (GOG- protokol 88, 1992) prokázaly vyšší relaps ve skupině pacientek pouze ozařovaných na tříselné uzliny ve srovnání s pacientkami, u nichž byla provedena disekce.
Rozdílné výsledky v nerandomizovaných studiích mohou být způsobeny rozdílnými ozařovacími technikami. K regionálním lymfatickým uzlinám patří povrchové tříselné a hluboké femorální. Ve studii GOG byla dávka na tříselné uzliny předepsána ve 3 cm. Studie na 115 pacientkách, kterým bylo provedeno CT vyšetření třísel, odhalila, že asi u 60% z nich leží inguinální uzliny hlouběji než 5 cm. Hloubka se pohybuje od 1,5 cm do 9 cm, průměrná je 4,5 cm. Je proto velmi důležité správné naplánování a specifikace dávky, nejlépe vždy 3D plánování s CT.
Zkušenosti s konkomitantní CHT-RT u spinocelulárních nádorů anu a jícnu vedly k používání CHT-RT u nádorů vulvy. Tato kombinace se jeví efektivní v následujicích situacích:
RT event. CHT-RT nádorů vulvy je dnes zcela efektivní léčbou doplňující chirurgický výkon. Optimální cestu kombinující všechny léčebné modality a šetřící co nejvíce okolní tkáně a struktury je ovšem nutné teprve nalézt.
- indikace RT (kolik uzlin+, jaké okraje, disekce,..), předoperační ?, pooperační?
- technika RT (2PP, bolus, BOX?)
- boost (jak? elektrony nebo intersticiální BRT ?)
- dávka?, gap?
- konkomitance s CHT?
Radioterapie nádorů vulvy byla dlouho pokládána za nevhodnou díky popisovaným špatným výsledkům a vysoké morbiditě. Mezi faktory k tomu přispívající patřil věk a celkový stav pacientek, radiosenzitivita okolních struktur, nízká energie záření a suboptimální frakcionace. Teprve se zavedením megavoltážní terapie a s používáním brachyterapie se výsledky radioterapie nádorů vulvy zlepšily.
Ačkoliv chirurgický výkon zůstává standardní léčbou vulvárního karcinomu, radioterapie může mít své místo jako léčba předoperační i pooperační. V současné době kombinace radioterapie s chirurgickou léčbou umožňuje použití méně rozsáhlých chirurgických výkonů u časných stadií karcinomu vulvy, zvýšení lokoregionální kontroly u lokálně pokročilých operabilních stádií a navození operability u inoperabilních či hraničně operabilních případů.
Dávky použité předoperačně se pohybují od 36 do 55 Gy.Operace následuje cca za 6 týdnů po skončení RT. Studie s předoperační RT prokázaly, že operační výkon může být bezpečně po radiaci proveden. U nádorů stadia III a IV je zlepšeno celkové přežití u pacientek s předoperační RT a u pokročilejších nádorů může předoperační RT též redukovat rozsah chirurgického výkonu.
Totální excise vulvy s elektivní radioterapií na oblast klinicky negativních tříselných uzlin je spojena s menší morbiditou než radikální vulvektomie a bilaterální disekce inguinálních uzlin. Dávka 45 Gy efektivně eradikuje subklinické postižení mizních uzlin. Na druhé straně jiné studie (GOG- protokol 88, 1992) prokázaly vyšší relaps ve skupině pacientek pouze ozařovaných na tříselné uzliny ve srovnání s pacientkami, u nichž byla provedena disekce.
Rozdílné výsledky v nerandomizovaných studiích mohou být způsobeny rozdílnými ozařovacími technikami. K regionálním lymfatickým uzlinám patří povrchové tříselné a hluboké femorální. Ve studii GOG byla dávka na tříselné uzliny předepsána ve 3 cm. Studie na 115 pacientkách, kterým bylo provedeno CT vyšetření třísel, odhalila, že asi u 60% z nich leží inguinální uzliny hlouběji než 5 cm. Hloubka se pohybuje od 1,5 cm do 9 cm, průměrná je 4,5 cm. Je proto velmi důležité správné naplánování a specifikace dávky, nejlépe vždy 3D plánování s CT.
Zkušenosti s konkomitantní CHT-RT u spinocelulárních nádorů anu a jícnu vedly k používání CHT-RT u nádorů vulvy. Tato kombinace se jeví efektivní v následujicích situacích:
- konverze inoperabilního karcinomu v operabilní
- zmenšení rozsahu nutného operačního výkonu
Závěr
RT event. CHT-RT nádorů vulvy je dnes zcela efektivní léčbou doplňující chirurgický výkon. Optimální cestu kombinující všechny léčebné modality a šetřící co nejvíce okolní tkáně a struktury je ovšem nutné teprve nalézt.
Datum přednesení příspěvku: 17. 1. 2004
