LÉČEBNÁ STRATEGIE U STADIA III NSCLC – POHLED RADIAČNÍHO ONKOLOGA

Stadium III je diagnostikováno u 20-30% pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem, s pětiletým přežitím v průměru 10-20 %.

Léčba stadia IIIA je jednou z nejvíce kontroverzních oblastí v léčbě plicní rakoviny. Toto stadium je považováno za chirurgicky resekabilní, ale v dříve publikovaných souborech operovaných pacientů většinou 5leté přežití nemocných s postižením mediastinálních uzlin (pN2) nepřesahovalo 15-20 %. Nyní panuje shoda, že léčba by měla být založena na nejméně jedné lokoregionální modalitě (operaci a/nebo radioterapii), v kombinaci s chemoterapií. Jak tyto modality kombinovat? Nejlepší individualizovaný postup zaručuje rozhodnutí zkušeného multidisciplinárního týmu, jehož členy jsou pneumolog, klinický a radiační onkolog a hrudní chirurg, jehož hlavním oborem je operativa plicních nádorů.

Předoperační konkomitantní chemoradioterapie je vhodná zejména u tumorů horního sulku (Pancoastův tumor).⁽¹⁾ Konkomitantní chemoradioterapii jako úvodní léčbu lze doporučit také u všech hraničně operabilních nálezů, kdy samotná chemoterapie představuje vyšší riziko selhání s nemožností radikality dalšího postupu. V případě předoperační chemoradioterapie by při následné operaci nemělo dojít k pneumonektomii, protože se tak podle randomizované studie⁽²⁾ výrazně zvyšuje riziko pooperačního úmrtí, i když další autoři toto riziko zpochybňují. Opět je nutno zdůraznit individuální přístup se zhodnocením všech charakteristik nemocného.

Pooperační terapie nemocných s NSCLC stadia IIIA Ozařování po radikální resekci ve stadiu IIIA-N2 podle metaanalýzy starších studií (v nichž nebyly použity moderní ozařovací techniky) prodloužilo jen dobu do progrese, nikoli celkové přežití,⁽³⁾ zatímco podle novější analýzy severoamerické databáze SEER zlepšila pooperační radioterapie i dobu přežití.⁽⁴⁾ U nemocných ve stadiu N2 primárně operovaných může být pooperačně doporučena chemoradioterapie – sekvenční nebo konkomitantní. V případě neradikálního výkonu (R1 nebo R2 resekce) je pooperačně standardem konkomitantní CHRT.

Léčba nemocných s inoperabilním lokálně pokročilým onemocněním (IIIB) U nemocných v dobrém celkovém stavu s primárně inoperabilním nádorem je standardním postupem konkomitantní chemoradioterapie, která je účinnější než radioterapie samotná nebo než sekvenční chemoradioterapie.^{( 5)} Radioterapie by měla být zahájena nejpozději po druhém cyklu chemoterapie, jinak narůstá riziko lokální progrese a nemožnosti podat radikální dávku záření. Prospěch indukční nebo konsolidační chemoterapie před nebo po vlastní konkomitantní chemoradioterapii nebyl prokázán, ale publikované studie neměly statistickou sílu prokázat rozdíl mezi 2 (s aplikací během ozařování) nebo 4 cykly chemoterapie. Většina autorů se nyní přiklání k podání chemoterapie v délce 4 cyklů, které by měly zajistit nejlepší systémový účinek pro kontrolu mikrometastáz. Obvyklou radiační dávkou je normofrakcionace 60-70 Gy po dobu 6-7 týdnů. Studie s eskalací dávky z 60 Gy (standard dose, SD) na 74 Gy (high dose, HD) byla prezentována v roce 2013 na konferencích ASCO a následně IASLC a bylo prokázáno horší celkové přežití v rameni s vysokou dávkou (SD vs. HD: 28,7 vs. 19,5 měsíce, p=0,0007), přičemž četnost příčin úmrtí byla v obou ramenech shodná – nádor plic (72,2 % vs. 73,5 %, p=0,84). Dřívější úmrtí se přičítá toxicitě vyšší dávky, ale není vůbec zřejmé, proč je vyšší dávka spojena i s horší lokální kontrolou – četnost lokální progrese po 18 měsících sledování byla 25,1 % vs. 34,3 % pro SD a HD pacienty (p=0,03). ⁽⁶⁾ Standardem tedy zůstává nižší dávka 60 Gy. Přínos konkomitantní radioterapie byl prokázán i v paliativním režimu u pacientů, kde nebylo možné podat radikální dávku záření,⁽⁷⁾ přežití bylo prodlouženo na 12,6 měsíce v rameni s časnou konkomitantní chemoradioterapií oproti 9,7 měsíce v rameni s chemoterapií samotnou. Konkomitantní chemoradioterapie je převažujícím léčebným postupem (nad 90 %!) hlavně v USA, Kanadě a v Austrálii, zatímco v západní Evropě, Asii a jižní Americe klesá podíl konkomitantního postupu na 66 % a ve východní Evropě se indikuje konkomitantní chemoradioterapie jen u 28 % pacientů.⁽⁸⁾ Důvody, proč se tento prokazatelně nejúčinnější postup u nás nevyužívá v plném rozsahu, nejsou jasně pojmenované a měly by být jedním z témat panelové diskuse na PragueONCO 2014.

Literatura

1. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007;25: 313-318.
   
2. Albain KS, Swann RS, Rusch VW, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. Lancet 2009 Aug 1;374(9687):379-86. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60737-6. Epub 2009 Jul 24.
   
3. PORT Meta-analysis Trialists Group Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998 Jul 25;352(9124):257-63.
   
4. Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, et al. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database J Clin Oncol 2006 Jul 1;24(19):2998-3006. Epub 2006 Jun 12.
   
5. Auperin A, le Péchoux C, Rolland E, et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2010;28:2181-2190.
   
6. Bradley JD, Paulus R, Komaki R, et al. Radiation Therapy Oncology Group A randomized phase III comparison of standard-dose (60 Gy) versus high-dose (74 Gy) conformal chemoradiotherapy with or without cetuximab for stage III non-small cell lung cancer: Results on radiation dose in RTOG 0617. J Clin Oncol 2013;31(15S), Abstract No: 7501.
   
7. Strøm HH, Bremnes RM, Sundstrøm SH, Helbekkmo N, Fløtten Ø and Aasebø U. Concurrent palliative chemoradiation leads to survival and quality of life benefits in poor prognosis stage III non-small-cell lung cancer: a randomised trial by the Norwegian Lung Cancer Study Group. British Journal of Cancer 2013;109:1467-1475 | doi: 10.1038/bjc.2013.466.
   
8. Thatcher N, Shepherd FA, Mitchell P, Socinski MA, Paredes A, Lambrechts M, Zemanova M, et al. Geographic differences in the combined-modality treatment of stage III unresectable non-small cell lung cancer: Results from a global phase III trial of tecemotide (L-BLP25). Journal of Thoracic Oncology Volume 8, Supplement 2, November 2013, abstract O2.01, pp S135.

 e-mail: Milada.Zemanova@vfn.cz]