LÉČEBNÁ STRATEGIE U STADIA III NSCLC– POHLED PNEUMOLOGA

Stadium III NSCLC představuje poměrně nehomogenní skupinu nemocných s lokálně pokročilým onemocněním. Rozdělení na stadia IIIA a IIIB více méně odděluje pacienty podle potenciální resekability. Nicméně asi 80 % nemocných i ve stadiu IIIA má přítomny vzdálené mikrometastázy, a proto samotná chirurgická léčba není dostačující. Je doporučována terapie multimodální, ale nedostatek větších randomizovaných studií neumožňuje jednoznačné preference jednotlivých léčebných postupů. Stadium III tvoří asi 20 % všech případů karcinomu plic. Pětileté přežití se udávalo od 5 % do 29 % podle operability. Rozsáhlá metaanalýza LACE ukázala možnost zvýšení pětiletého přežití u stadia IIIA s použitím multimodální léčby na 39 % a v meších souborech bylo dosaženo ještě lepších výsledků. Na multimodální terapii se podílejí zásadně chirurgové a radioterapeuti, celý rozhodovací proces diagnostiky a léčby by měl řídit pneumoonkolog (event. pneumolog ve spolupráci s onkologem).

Terapie u stadia IIIA má řadu možností. Neoadjuvantní (indukční předoperační) léčba může proběhnout jako chemoterapie nebo chemoradioterapie (optimálně konkomitantní). Rovněž adjuvantní (pooperační zajišťovací) léčba může mít tyto modifikace. V některých případech je vhodnější definitivní chemoradioterapie (bez plánované operace). Setkáváme se i s pojmem perioperační chemoterapie, tedy chemoterapie před i po operaci, kdy lze uvažovat i o variantě selektivní adjuvance s výběrem cytostatika dle in vitro vyšetření nádorových buněk získaných při operaci.

Neoadjuvantní chemoterapie by měla být zvažována u všech potenciálně operabilních pacientů v délce 2 až 4 cyklů platinovým dubletem. Dá se předpokládat zničení vzdálených metastáz, ale i zmenšení primárního nádoru. Kontraverzní může být zpoždění operace a ztráta kontroly nad nádorovým růstem. Pro podporu této léčby svědčí výsledky studií fáze III Rossela a Rotha i metaanalýza čtyř studií provedená Berghmansem. Neoadjuvantní chemoradioterapie se podává zpravidla konkomitantně a je možná u operabilních nemocných v dobrém klinickém stavu. Při kombinované neoadjuvantní léčbě lze očekávat lepší léčebnou odpověď, ale současně i závažnější toxicitu a je třeba počítat se změnami v operované oblasti. K její aplikaci přistupují jen v některých centrech.

Adjuvantní chemoterapie má za cíl zničit vzdálené mikrometastázy, destruovat nádorové buňky, které unikly do oběhu během operace, a zamezit pooperační recidivě nádoru. Prodlužuje relativní i absolutní přežití u stadií II a IIIA o 4 až 14 %. Po kompletní resekci se podávají 4 cykly dubletu s platinou (vin, eto, gem, tax, pem). Toxicita ovlivňuje intenzitu podané dávky. Adjuvantní radioterapie snižuje četnost výskytu lokálních recidiv. Studie PORT (1209 pac.) však ukázala zhoršení přežití po aplikaci radioterapie a ani novější studie u stadia IIIA jednoznačně přínos postoperační radioterapie neprokázaly. Kratší studie u nemocných s N2 stadiem zlepšení přežívání sice naznačily, ale adjuvantní radioterapie u stadia IIIA NSCLC je stále určena spíše k individuálnímu zvážení. Jednoznačně indikovaná je pooperační radiochemoterapie při zjištění inkompletní resekce nádoru.

Změny stagingu mezi 6. a 7. TNM klasifikací poznamenaly i hodnocení stadia III. Lokálně pokročilé onemocnění T3,4 N0-1 M0 bylo dříve řešeno částečně ve skupině klinického stadia IIIB. Dnes je vyčleňováno jako „speciální léčebná situace“ u tumorů hrudní stěny a tumory T4 N0-1,M0 spadají do stadia IIIA. Kurativní léčba nádorů neprorůstajících do okolní tkáně se sestává buď z definitivní chemoradioterapie nebo chirurgické resekce s předchozí nebo následnou chemo(radio)terapií. Samostatnou resekci lze zvažovat ve vybraných případech (např. u apikálně lokalizovaných nádorů – Pancoastův tumor).

U stadia IIIB (T1-3 N3 M0,T4 N2,3 M0) je základem léčby kombinace chemoterapie s radioterapií. Přínos chirurgické resekce ve vztahu k prodloužení celkového přežití nebyl prokázán. Chemoterapie se podává v počtu 4 až 6 cyklů dle stejných zásad jako ve stadiu IV. Kombinovaná chemoterapie s následnou (sekvenční) nebo souběžnou (konkomitantní) radioterapií vede k delšímu přežití ve srovnání se samotnou radioterapií.

Prognóza nemocných stadia III NSCLC se posuzuje obtížně. U neoadjuvance je pozitivně prognostické, jestliže léčba navodí snížení klinického stadia. Prognostické a prediktivní biomarkery adjuvance se zkoumají (EGFR, ERCC1, ßtubulin3, KRAS, p53, miRNA). Skupina N2 má zpravidla horší prognózu než nemocní s postižením T3 N1, záleží na počtu postižených etáží i na celkovém počtu uzlin a jejich velikosti. Není jednoznačně jasné, zda je výhodnější neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoterapie. Další perspektivy vývoje léčby stadia III NSCLC vycházejí z přesnějšího určování rozsahu nemoci pomocí endoskopie a zobrazovacích metod. Zjišťují se nové prognostické a prediktivní faktory, zatím nejasné je postavení biologicky cílené léčby. Jistě dojde i k dalšímu zpřesnění indikace a provádění radioterapie. Úspěšnost nových postupů bude záviset především na úzké mezioborové spolupráci.

e-mail. Vitezslav.Kolek@fnol.cz