LÉČBA VYSOCE RIZIKOVÉHO NEBO POKROČILÉHO KARCINOMU PROSTATY – POHLED ONKOLOGA

Maligní nádory prostaty jsou druhou nejčastější malignitou u mužů. U mužů starších 50 let karcinom prostaty představuje více než 15 % všech maligních onemocnění, přičemž se předpokládá, že asymptomaticky se vyskytuje u více než 40 %. U mužů starších 80 let se dokonce předpokládá 100% výskyt karcinomu prostaty, i když se u velké části z nich klinicky neprojeví.

Vzhledem k výše uvedenému je zřejmé, že s přibývajícím věkem roste riziko karcinomu prostaty a spolu s prodlužováním věku populace stoupá tedy logicky i zájem o léčbu této diagnózy.

V tomto souhrnu se zaměříme pouze na lokálně pokročilý karcinom prostaty a jeho léčbu.

V první řadě je nutné stanovit přesnou diagnózu, od které se odvíjí i další léčebný postup.

Do lokálně pokročilého karcinomu prostaty zahrnujeme stadia T3 (T3a – extrakapsulární šíření včetně mikroskopického postižení bladder neck, T3b – postižení semenných váčků), T4 – tumor je fixovaný nebo infiltruje okolní struktury kromě semenných váčků, tedy zevní sfinkter, rektum, levátory nebo pánevní stěnu, N0 – bez regionálních lymfatických uzlin nebo N1 – s postižením lymfatických uzlin.

Důležitá je rovněž hodnota Gleason score a PSA.

K léčebným modalitám, které jsou k dispozici, patří watchfull-waiting (W-W), radikální prostatektomie (RAPE) s/bez lymfadenektomie, radioterapie (RT), hormonální léčba (HT). Chemoterapie v těchto případech není jako primární léčba indikována.

1. W-W je možný pouze u vybrané skupiny asymptomatických pacientů: T3, výhled života  ≤10 let a histologicky s dobře, maximálně – středně diferencovaným tumorem.
2. Radikální prostatektomie z pohledu onkologa u těchto stadií dříve nebyla jednoznačně indikována a byla doporučována jen RT + HT. Poslední dobou je možné u pacientů s cT3a a výjimečně u cT3b a cT4 N0 (dokonce zcela výjimečněji N1!) zvolit multimodální léčebný postup zahrnující radikální prostatektomii s, či bez adjuvantní léčby. Toto je vždy nutné konzultovat na multidisciplinárním týmu. Rovněž je nezbytný souhlas pacienta, který musí být dobře informován o vysoké pravděpodobnosti nutné adjuvantní léčby a o vedlejších nežádoucích účincích. U těchto pacientů by měly být vyšetřeny lymfatické uzliny. Uvedený postup se volí samozřejmě u pacientů v dobrém celkovém stavu s delším výhledem života. Je nutno si uvědomit, že i u pacientů, kteří jsou kompletně vyšetřeni, je riziko, že patologické stadium bude vyšší než klinické stadium, a tito pacienti jsou rovněž indikováni k adjuvantní léčbě. Kombinace takové léčby přináší velice dobré výsledky v celkovém přežití. Otázkou zůstává, zda − v případě zjištění peroperačních metastáz do lymfatických uzlin − je vhodné a kdy pokračovat radikální prostatektomií.
3. Radikální radioterapie je pro tuto skupinu pacientů jednoznačně indikovaná. Ozáření celé malé pánve s dosycením na oblast prostaty a semenných váčků je optimální pro pacienty bez postižení lymfatických uzlin, ale výsledky samotné RT nejsou úplně příznivé. Proto se většinou kombinuje RT s hormonální léčbou. Profylaktické ozáření pánevních lymfatických uzlin je přínosné u pacientů s vysokým rizikem postižení. Lze uzavřít, že pacienti s pokročilým karcinomem prostaty, kteří jsou v dobrém stavu a podstoupí zevní ozáření, mají i léčebný přínos z dlouhodobé adjuvantní hormonální léčby. U pacientů po RAPE ve stadiu pT3 N0 M0 může okamžité adjuvantní postoperační ozáření vést k prodloužení biochemického a klinického disease free survival. V případech, že adjuvantní RT neindikujeme − je odložena (salvage), je nutné pečlivé sledování a RT je indikovaná, pokud perzistuje PSA, nebo dojde k biochemickému relapsu. Nemělo by ale dojít k vzestupu PSA > 0,5 μg/ml. Doposud neexistují randomizované studie, které by hodnotily výsledky lokální terapie – RT či RAPE u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami. Radikální lokoregionální terapie je doporučována pro pacienty, kteří jsou v celkově dobrém stavu a jsou vhodní pro agresivní léčebný postup. A u pacientů po RAPE, kdy je N1, je rovněž zvažována adjuvantní RT+ HT.
4. Samostatná hormonální léčba, ať medikamentózní či chirurgická, je ponechána pro pacienty v horším klinickém stavu, nebo pro ty, kteří odmítají další léčebnou variantu (RT, RAPE). Časná kastrace vede k prodloužení doby bez známek nádoru, zejména u pacientů T3-4 PSA >50 μg/l a PSA DT <12 měsíců. U pacientů s N1 vede časná kastrace k prodlouženému přežití bez progrese i k prodloužení celkového přežití.

Závěrem lze říci, že pacienti s nádorem T3,T4,N0,M0 s očekávanou dobou života více než 5 let by měli být indikováni k terapii s kurativním záměrem. Většina z nich ke konzervativní radikální léčbě, tzn. RT v kombinaci s HT. Vyčleňují se ovšem skupiny pacientů, u kterých lze zvolit metodu W-W, a na druhou stranu skupina pacientů, pro které může být přínosná volba RAPE s lymfadenektomií s předpokladem nutnosti následné adjuvantní léčby (opět většinou RT a HT).Tento léčebný postup by měl být ponechán pro mladší muže v celkově dobré kondici. Poslední dobou radiační onkologové poněkud ustupují ze svých zásadních pozic „RT+HT u lokálně pokročilého karcinomu prostaty“ s tím, že je možná v indikovaných případech i léčba chirurgická, dle potřeby v kombinaci s dalšími léčebnými modalitami.

e-mail: e.kindlova@lf3.cuni.cz