LÉČBA RECIDIV GYNEKOLOGICKÝCH ZHOUBNÝCH NÁDORŮ, MOŽNOSTI KONVENČNÍ RADIOTERAPIE, BRACHYTERAPIE

Úvod

Léčba recidiv zhoubných gynekologických nádorů je vždy složitější než léčba primárního nádoru. Možnost kurability závisí nejen na velikosti recidivy, jejím uložení, ale zejména na předchozí prodělané terapii. To platí zejména pro radioterapii. Aplikovaná dávka záření je dána jednou provždy a nelze ji už nikdy opomenout. Jednotlivé tkáně mají určitou toleranci k záření, a pokud bychom ji překročili, velmi pravděpodobně bychom pacienta výrazně poškodili.

Metoda

Brachyterapie je jednou z možností léčby recidiv, která se vyznačuje určitými specifiky. Na rozdíl od zevní radioterapie, která umí nádor homogenně prozářit, pro brachyterapii je typická nehomogenita, tedy vysoká dávka záření blízko jeho zdroje a výrazný úbytek dávky se vzdáleností od zdroje. Tato vlastnost je předností brachyterapie. Daří se jí aplikovat vysokou dávku záření přímo do nádoru a naopak šetřit vzdálenější zdravé tkáně. Tak dává i větší naději na vyléčení. Brachyterapie se uplatňuje v léčbě recidiv všech gynekologických malignit, kromě karcinomu ovarií.

Brachyterapii lze aplikovat jako samostatnou metodu nebo v kombinaci se zevní radioterapií. Nejčastěji zevní radioterapie nádor zmenší a brachyterapie doplní dávku do zmenšeného objemu tumoru.

Zdroj záření lze zavádět do dutin, do tkání, ev. aplikovat na povrch tkání. V současné době se většinou využívá výhradně automatických afterloadingových přístrojů, kdy zdroj záření (nejčastěji Ir192) je uložen ve stíněném kontejneru a my pracujeme s prázdnými aplikátory (bez radioaktivního obsahu). Až po ověření správného uložení či rozložení aplikátorů se provede vlastní ozáření. Eliminuje se tak radiační zátěž personálu.

Vysoký dávkový příkon – HDR (high dose rate – více jak 12 Gy/hod), který se v současné době používá nejvíce, poskytuje určité výhody. Krátký čas aplikace zaručuje přesnost ozáření (eliminují se pohyby pacientky, ev. jejích vnitřních orgánů), možnost ambulantního provedení, u výkonů v celkové anestézii je třeba jen krátká narkóza, neboť aplikátory jsou tenké a při jejich zavádění např. do dělohy není třeba dilatace. Nevýhodou je nutnost radiobiologického přepočtu dávky a její rozdělení na více frakcí.

V případě intersticiální brachytrapie se kovové či plastové jehly nebo hadičky zavádějí do tkání. Tato technika se používá nejčastěji u recidiv nádorů ve vagině či na vulvě. Pro zavádění platí určitá pravidla geometrie (pařížská technika), mluvíme o jedno- či vícerovinných punkturách, kdy se aplikátory mohou zavádět pomocí speciálních nosičů (templátů), které pomáhají udržet geometrii, nebo bez nich.

Při intrakavitární brachyterapii se zdroj záření zavádí do dutin – do dělohy nebo do vaginy. Pomocí vaginálních aplikátorů můžeme ozařovat celou vaginu nebo jen její část, a to nejen co do délky, ale i různé části (př. zadní či přední stěnu aj.).

Závěr

Brachyterapie v léčbě recidiv gynekologických malignit má své nezastupitelné místo. Tam, kde by zevní radioterapie poškodila zdravé tkáně, lze s výhodou použít brachyterapii. Možnost aplikovat lokálně do tumoru velkou dávku záření výrazně zvyšuje kurabilitu onemocnění. Vzhledem k velké toleranci vaginální sliznice lze použít dávky vyšší než 80 i 90 Gy. I když brachyterapie může být provázena řadou komplikací, je nutné vždy uvážit, že největší komplikací pro pacienta je perzistence nádoru.

e-mail: martina.kubecova@fnkv.cz