Léčba pokročilého, inoperabilního hepatocelulárního karcinomu (HCC) - vlastní zkušenosti.

Úvod

Základem léčby hepatocelulárního karcinomu je odstranění nádoru chirurgicky, zničení nádorového ložiska ablačními nebo embolizačními metodami, pro některé pacienty je vhodná regionální chemoterapie cestou a. hepatica. Pro jasně definovanou skupinu pacientů s hepatocelulárním karcinomem je nejlepším kurativním řešením transplantace jater.

Pro velkou část pacientů s HCC ale tyto možnosti terapie nejsou vhodné. Patří sem jednak pacienti s extrahepatální diseminací nádoru, jednak pacienti s nízkou jaterní funkcí nebo různými limitujícími komorbiditami. Pacienti v horším celkovém klinickém stavu (KI <70%) nebo s těžší alterací jaterní funkce mají největší prospěch ze symptomatické terapie.

Nemocní s extrahepatální diseminací HCC, nižší jaterní funkcí nebo s jinými kontraindikacemi lokálních metod léčby jsou adepty paliativní systémové terapie.

Soubor nemocných a metodika

Retrospektivně jsme zhodnotili léčbu pacientů s HCC, kteří byli projednáni na onkologické indikační komisi FN Brno v letech 2005-2008. Zaměřili jsme se na pacienty s inoperabilním onemocněním, kteří byli léčeni s využitím metod intervenční radiologie. Takových pacientů bylo 34. Chirurgické řešení nebylo indikováno vzhledem k rozsahu onemocnění nebo byly limitujícím faktorem komorbidity nebo celkový stav pacienta. Hodnocen byl celkový stav vyjádřený PS WHO, komorbidity, věk pacientů, způsob léčby, doba do progrese, celkové přežití a komplikace léčby, jaterní funkce, histologická verifikace.

Celkově bylo ošetřeno na Oddělení klinické onkologie ve FN Brno 62 pacientů, pouze u poloviny bylo vzhledem k rozsahu onemocnění a celkovému stavu smysluplné zahájit onkologickou léčbu.

Výsledky

Rozhodování o léčbě bylo kolektivní v rámci multidisciplinární indikační komise s účastí klinického onkologa, chirurga, intervenčního radiologa, gastroenterologa, méně často i patologa. Ke stratifikaci nemocných jsme používali kombinaci kriterií blízkou BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer staging system).

U 14 pacientů byla indikována regionální intraarteriální chemoterapie. Průměrně bylo aplikováno 9 cyklů na pacienta, maximálně bylo podáno 22 cyklů chemoterapie. Byly použity režimy FU, DDP/FU, nebo FAM. U 25 pacientů bylo provedeno celkem 78 chemoembolizací (MMC, DCB-Dox, Dox).

U 19 pacientů jsme pozorovali stabilizaci onemocnění (SD) delší než 3 měsíce, u 4 nemocných došlo k regresi onemocnění (PR nebo mPR). Po doplnění RFA bylo u 8 pacientů dosaženo stavu, kdy nebyl nádor zobrazovacími metodami prokazatelný a stav tedy odpovídal kompletní remisi (CR). Doba do progrese byla v celém souboru průměrně 36 měsíců, (6-84 měsíce). K dnešnímu datu žije 12/23 pacientů s průměrem 43 měsíce od stanovení diagnosy a z toho 7CR po RFA (průměr 59 měs.). U všech pacientů před interevenčním zákrokem byla vyšetřena jaterní funkce a u poloviny byla tato funkce kontrolována i s odstupem po výkonu.

Významný pokles byl zaznamenán u 1 pacienta po 3 cyklech regionální chemoterapie, naopak u pacientky léčené 22 cykly chemoterapie byla jaterní funkce ovlivněna léčbou jen minimálně a její finální zhoršení bylo na vrub progrese onemocnění.

Závěr

V případě inoperabilního HCC je alternativou k metodám intervenčním systémová chemoterapie s velmi problematickými výsledky nebo nověji biologická léčba sorafenibem.

Ve studii III. fáze SHARP byl medián doby do progrese 5,5 měsíce a medián přežití 10,7 měsíce.

Chemoembolizací lze podle literárních údajů dosáhnout u inoperabilního HCC lokální kontrolu tumoru v 15-60%, 5-leté přežití se pak pohybuje v rozmezí 8-43%.

Naše výsledky potvrzují, že pokud je pacient schopen léčby intervenčními metodami, jsou jeho vyhlídky podstatně lepší, s nadějí na dlouhodobou stabilizaci nebo významnou regresi nemoci. Přežívání této skupiny nemocných pak vícenásobně překračuje medián přežívání nemocných léčených systémovou léčbou.

Naše výsledky také dokazují jednoznačný benefit pro nemocné z multidisciplinárního přístupu k léčbě s využitím celého potenciálu léčebných metod.

Literatura:

1. Halámková J, Kala Z, Tomášek J, Bohatá Š, Kiss I: Novinky v léčbě hepatocelulárního karcinomu, Remedia 2008; 18: 44-53.
2. Válek V, Kala Z, Kiss, I: Maligní ložiskové procesy jater, diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod, Grada, 2006, 416str.
3. Vogl TJ, Zangos S, Balzer JO, et al. Transarterial Chemoembolization (TACE). Hepatocellular Carcinoma: Technique, Indication and Results. Rofo 2007; 179: 1113-1126.
4. Liapi E, Geschwind JF-H:Transcatheter and Ablative Therapeutic Approaches for Solid Malignancies J. Clin. OncoL, March 10, 2007; 25(8): 978-986.