Léčba plicní dušnosti u terminálně nemocných (Diagnostika a léčba plicní dušnosti)

   Dušnost (dyspnoe) je subjektivní pocit nedostatku vzduchu. Normálně za běžných okolností dechové úsilí nevnímáme. Pocit dechové tíže vnímá člověk při navýšení dechové práce – fyziologicky při zátěži, kdy je nutné zajistit pro organizmus více kyslíku a zabezpečit účinné odstraňování oxidu uhličitého. Zvýšený respirační drive je nutný k udržení homeostázy krevních plynů. Jedinec je nucen k navýšení minutové ventilace plic zvýšit jak frekvenci dechů, tak dechový objem. Za normálních okolností představuje energetický výdej na dechovou práci kolem 3 % celkového energetického výdeje, u stavů patologických jen tento podíl až 50%.

   Patologická dušnost představuje tzv. 1) plicní dušnost, 2) kardiální dušnost, 3) extratorakální dušnost – poruchy dechového centra, zvýšená potřeba O2, snížená arteriální tenze O2, metabolické poruchy, vyšší dechová práce, farmaka a 4) psychogenní dušnost.

   Plicní dušnost doprovází buď restriktivní, nebo obstruktivní plicní choroby. Pokud není nemocný schopen udržet dostatečnou minutovou ventilaci, dochází k projevům respirační insuficience. Zvýšené absolutní množství redukovaného hemoglobinu se projeví cyanózou. Respirační insuficience (RI) je pokles saturace krve kyslíkem pod 90 %, pokles pO2 (pod 8kPa u starších nemocných) +/- zvýšení pCO2 (nad 6,5 kPa) v arteriální krvi. Pouze u nemocných s RI má smysl podávat kyslík. Kyslík u dyspnoických nemocných bez RI nemá jako symptomatická léčba své opodstatnění. U nemocných s obstrukční plicní chorobou (astma, chronickou obstrukční plicní nemocí=CHOPN) jsou základem léčby akutního stavu bronchodilatancia a kortikosteroidy.

   U CHOPN jsou hlavním lékem bronchodilatancia (betamimetika, parasympatolytika), jak s krátkodobým (SABA, SAMA), tak s retardovaným účinkem (tzv. LABA, event. ultraLABA, LAMA). Tyto skupiny léků lze používat inhalačně i u těžkých pacientů, kteří nejsou schopni aktivně spolupracovat. Důležitou kombinací jsou léky s mukolytickým a expektoračním účinkem. Kortikosteroidy, užívané při exacerbaci jak u CHOPN, tak u astmatu, mají účinek antiedematózní a protizánětlivý. Kortikosteroidy mají rovněž de facto efekt bronchodilatační, a to především díky zmírnění otoku průduškové stěny. Teofyliny, pro své úzké terapeutické spektrum, četné nežádoucí účinky, a jejich pouze aditivní bronchodilatační účinky, nepatří mezi léky první volby u CHOPN (mohou/nemusejí být přidány do léčebných kombinací).

   U nemocných s restriktivní plicní chorobou v terminálním stadiu, především s intersticiální plicní fibrózou, kteří již mají ukončenou léčbu kortikosteroidy a imunosupresivy, nepřináší podání kortikosteroidů efekt, a proto nejsou indikovány. Nicméně i tito nemocní mohou mít sekundární CHOPN, proto je vhodné podat léčbu bronchodilatační (viz výše). U všech nemocných s plicní chorobou, kde je přítomna významná klidová dušnost, je vhodná aplikace morfinu k tlumení vnímání pocitu dušnosti. Jednotlivé léčebné možnosti budou v rámci prezentace rovněž i instruktážně předvedeny.