LÉČBA MOZKOVÝCH METASTÁZ NA LEKSELLOVĚ GAMA NOŽI - PACIENTI S 5LETÝM A DELŠÍM PŘEŽITÍM

Úvod:

Mozkové metastázy jsou závažným projevem generalizace nádorového onemocnění, jsou rychle rostoucím, nejčastějším typem zhoubného mozkového nádoru u dospělých a jejich incidence stále stoupá. Relativní nárůst mozkových metastáz byl způsoben rozvojem diagnostických metod (především magnetické rezonance), i díky pokrokům v terapii zhoubných nádorů. Systémová i lokoreginální léčba zhoubných nádorů výrazně zlepšila přežití nemocných. Mozek má „unikátní postavení v organizmu“, je do značné míry chráněn před řadou toxických látek (včetně cytostatik) hemato-encefalickou bariérou. Mozkové metastázy tak mohou být při systémové léčbě neovlivněny. Problematika mozkových metastáz, jejich diagnostika a léčba je interdisciplinární a spadá do oborů zobrazovacích metod, onkologie, neurochirurgie, radiochirurgie a radioterapie.

Materiál, metoda:

Z pacientů ozářených na gama noži pro mozkové metastázy a nám dostupných dat přežívá po léčbě 5 let a více 61 nemocných. Z toho 27 (44,3 %) mužů a 34 (55,7 %) žen; medián věku 55 let (24-80); zastoupení podle histologických typů: 17 (27,9 %) pacientů s karcinomem plic, 16 (26,2 %) s karcinomem ledviny, 12 (19,7 %) s karcinomem prsu, 7 (11,5 %) melanomem, 4 (6,6 %) s primárně neznámým nádorovým onemocněním, 3 (4,9 %)s choriokarcinomem, 1 (1,6 %) pac. s kolorektálním ca a 1 (1,6 %) pac. s gynekologické adenoca. Medián vstupního Karnofského skore byl 90 (50-100), stupeň závažnosti neurologické symptomatologie (NFC class dle skórovacího systému RTOG/EORTC) byl I. u 34 (55,7 %) nemocných, II. u 16 (26,2 %) pac. a III. u 11(18 %) pacientů. U 38 (62,3 %) byla léze solitární, u 23 (37,7 %) jsme léčili vícečetná ložiska. V době ozáření na gama noži mělo prokázanou generalizaci pouze v mozku 39 (64 %) nemocných, u 22 (36 %) byla přítomna i další orgánová disseminace. Medián časového intervalu mezi diagnózou primárního nádoru a diagnózou mozkového postižení byl 15,5 (0- 264) měsíců. Medián velikosti cílového objemu byl 4 800 cmm (217-19 800), medián aplikované dávky ze stereotaktického ozáření byl 20 Gy (15-32 Gy).

Pacienti byli následně pravidelně sledováni a kontrolováni pomocí magnetické rezonance každých 6 měsíců.

Hodnotili jsme jak lokální léčebný efekt (kompletní, parciální regrese, recidivy), pozdní toxicitu (LENT SOMA scoring systém RTOG(EORTC), tak celkové přežití (OS) a přežití bez relapsu v CNS (recidivy nebo nové meta léze) - PFS (progression free survival – délku přežití bez progrese). Provedli jsme statistickou analýzu následujících vstupních, léčebných a poléčebných faktorů: věk nemocných, pohlaví, závažnost neurologické symptomatologie (NFC), vstupní Karnofského skóre (KF), histologický typ, další orgánová disseminace mimo mozek, čas do diagnózy mozkového postižení, četnost lézí, velikost cílového objemu, výši aplikované dávky, dosažený léčebný efekt, závažnější pozdní toxicitu.

Výsledky:

Lokální léčebný efekt

Léčebné výsledky: lokální léčebný efekt- kompletní regrese (CR) 24 (39,3 %), parciální regrese (PR) 22 (36,1 %) a lokální recidivy u 15 (24,6 %) léčených nemocných. 40

Léčebné komplikace

Pozdní postradiační toxicitu stupně 2 jsme zaznamenali u 10 (16,4 %) nemocných, stupeň 3. u 14 (23 %) pacientů, 2 nemocní byli pro pozdní postradiační komplikace operováni.

Celkové přežití

Medián celkového přežití byl v souboru 102 (60—224) měsíců.

Statisticky významné faktory pro přežití

Většina z těchto 61 nemocných měla všeobecně známé pozitivní prognostické faktory: KF skóre 80 % a více, bez závažné neurologické symptomatologie (NFC I. A II.), věk pod 60 let, solitární lézi. Jako statisticky významné se tyto faktory ve sledovaném souboru 61 pacientů již neprojevily, naopak jako statisticky významá pro OS byla relativně dlouhá doba od diagnózy primárního nádoru do mozkového postižení (do jisté míry reflektuje rychlost růstu nádorové populace), statisticky významný byl rovněž stupeň dosažené postradiační lokální odpovědi (pozitivní význam kompletní regrese) (Graf. č. 1., Graf. č. 2). Naopak velikost cílového objemu a výše minimální aplikované dávky pro přežití statisticky významné v našem souboru nebyly. Rovněž histologický typ primárního nádoru statisticky významný nebyl. V průběhu relativně dlouhého přežití (5 let a více) a následného sledování jsme rovněž zaznamenali vyšší výskyt lokálních recidiv 15 (24,6 %) a závažnějších pozdních postradiačních komplikací stupeň 3. u 14 (23 %) nemocných a rovněž jejich incidence byla statisticky významná pro celkové přežití (Graf. č. 3).

Závěr:

tereotaktická radiochirurgie výrazně rozšířila léčebné možnosti a významně prodloužila přežití pacientů s mozkovými metastázami.

Graf. č. 1.

Graf. č. 2.

Graf. č. 3.