Léčba metastatického renálního karcinomu ve 3. linii v České republice

Úvod:

   Léčba pacientů s metastatickým/neresekabilním karcinomem ledviny po opakované progresi je velkým problémem pro onkology i pro plátce péče. Doporučení autorit pro postup ve 3. linii léčby se neustále mění a výsledky nových studí a příchod nových cílených léků situaci spíše zatemňují než vyjasňují.

Metody:

   Analýza byla provedena na datech pacientek, které mají validní záznam o léčbě ve 3. linii v registru RENIS. Jedná se o data zařazená do registru v letech 2006 až 2014. Retrospektivní analýza byla provedena za účelem posouzení klinické praxe v ČR v této indikaci a zhodnocení efektivity této léčby.

Výsledky:

   Z celkového počtu 2 679 pacientů zařazených do registru RENIS k 7.4.2014 mělo záznam o léčbě ve 3. linii 619. Průměrný věk pacientů při zahájení 3. linie byl 61 let, 70 % souboru byli muži, 30 % ženy. Primárně metastatické onemocnění bylo u 260 (42,8 %) pac. a neresekovatelné onemocnění u 306 (50,4 %) pac. Grading primárního tumoru G1-2 byl u 291 (47,9 %), G3-4 u 186 (30,6 %), u ostatních byl nehodnotitelný. U 583 (96,0 %) pac. šlo histologicky o karcinom ze světlých buněk. Výkonnostní stav při zahájení 3. linie byl u 434 (92,4 %) ECOG PS 0-1.

   Z preparátů cílené léčby byl ve 3. linii podán Afinitor u 233 pac., Nexavar u 192 pac. a Sutent u 182 pac., podání ostatních bylo jen u několika jednotlivců. V průběhu času klesalo používání Sutentu a narůstalo podávání Afinitoru, které v posledních 4 letech je stabilizované a představuje 2/3 všech preparátů podaných ve 3. linii. Nejvíce zastoupenými léčebnými sekvencemi byl postup imunoterapie → Sutent → Nexavar (23,1 %) a imunoterapie → Nexavar → Sutent (21,6 %). Méně často šlo o sekvence: imunoterapie → Sutent → Afinitor (13,5 %) a imunoterapie → Nexavar → Afinitor (11,4 %). Nejčastěji zastoupenými sekvencemi bez použití imunoterapie byly Sutent → Nexavar → Afinitor (8 %) a Sutent → Afinitor → Nexavar (4 %). Nutnost redukce dávky v průběhu léčby byla pro všechny 3 hlavní preparáty obdobná (u Afinitoru u 18 %, Nexavaru u 25 % a Sutentu u 27 %).

   Medián podávání preparátů 3. linie byl 5,1 měsíce, 5 % pacientů však dostávalo léčbu déle než 2 roky. Ke dni analýzy probíhala léčba u 67 (11,0 %) pacientů. Nejčastějším důvodem ukončení léčby byla progrese onemocnění - 377 (69,8 %) pac., dále nežádoucí účinky léčby - 72 (13,3%), ostatní důvody byly méně časté.

   Léčbou 3. linie byla dosažena kompletní remise u 10 (1,6 %) pac., parciální remise u 60 (9,9 %) pac. a stabilizace u 245 (40,4 %) pac. Medián celkového přežití od zahájení léčby ve 3. linii dosáhl 18,4 měs. (95 % IS: 15,7;21,1) (obr.1) a medián přežití bez známek progrese od zahájení 3. linie léčby 6,9 měs. (95 % IS: 6,1;7,7) (obr.2).

Obr. č. 1

Obr. č. 2

Závěry:

   Podávání preparátů cílené léčby ve 3. linii odráží jednak stav našich aktuálních doporučení (založených na EBM), ale také možnosti dané omezeními SÚKL. Nejčastějším preparátem 3. linie od získání úhrady v roce 2009 se stal Afinitor, historicky je stále nejčastější podávanou sekvencí imuno → TKI → TKI. Překvapilo nás, že i v „éře Afinitoru" bylo nejčastější léčbou 1. linie podávání imunoterapie.

   Počty odpovědí a doba přežití bez známek progrese (PFS) v celém souboru bez ohledu na sekvenci léčby jsou srovnatelné s výsledky studií ve 2. linii a potvrdilo se, že významnou část pacientů je možno léčit i ve vyšších liniích dostupnými preparáty s velmi dobrým efektem. 

   Zkoumání event. superiority 1 sekvence nad ostatními ve 3. linii by bylo zatíženo řadou nepřesnost a nejistot (bias) a proto jsme vyhodnocení v tomto smyslu zatím neprováděli.