Léčba karcinomu prsu – změny v časné diagnostice a terapii

Úvod
Snahou ve vývoji nádorových onemocnění je dosažení 2 cílů:

1. zlepšení přežití
   
2. zlepšení kvality života

V minulých letech docházelo k řadě změn v pojetí diagnostiky a terapie karcinomu prsu. Jeho základem je rozvíjení moderních technologií v diagnostice a terapii nových léčebných metodik. Zavádění novinek je ověřováno klinickými studiemi, které slouží k ověření efektivity daného postupu. Tyto studie jsou však z řady důvodů limitovány výběrem pacientů. Vzniká proto otázka, do jaké míry se jejich přínos projeví v běžné klinické praxi. Dalším problémem je dostupnost nových metodik pro nemocné mimo studie. Proto je nezbytné sledovat terapeutické výsledky na neselektované populaci.
Cílem naší práce je zhodnotit vývoj v této oblasti u karcinomu prsu v pardubickém regionu. za posledních 20 let

Metodika
S využitím databáze Národního onkologického registru a databáze pacientů Oddělení radiační onkologie v Pardubicích jsme sledovali vývoj incidence, mortality, zastoupení jednotlivých stadií a druh chirurgického výkonu v letech 1981-2001.

Výsledky
Počty nemocných v jednotlivých stádiích onemocnění reprezentující vývoj diagnostiky jsou uvedeny ve vybraných letech v tabulce 1.


Vývoj počtu zemřelých v uvedených letech následující: V roce 1981l zemřelo 25 nemocných, v roce 1991 36 nemocných a v roce
2001 36 nemocných. Srovnání incidence a mortality za posledních 20 let je uveden v Grafu 1.

Při hodnocení vývoje metodik zaměřených na zachování dobré kvality života nemocných, lze porovnat počet operovaných parciální mastektomií a ablací prsu. V roce 1981 bylo provedeno na chirurgickém oddělení v Pardubicích 37 totálních mastektomií a 1 mastektomie parciální. V roce 1991 podstoupilo 63 pacientek radikální zákrok a 4 pacientky konzervativní výkon. V roce 2001 u 36 nemocných provedena radikální mastektomie a u 63 pacientek parciální mastektomie. V roce 2001 bylo provedeno vyšetření sentinelové uzliny u 8 pacientek a v roce 2003 již u 24.

Diskuse
Na úrovni regionu je patrný výrazný posun v diagnostice a léčebných výsledcích u nemocných s karcinomem prsní žlázy. Za dvacet let došlo k dvojnásobnému zvýšení počtu hlášených případů, což může být způsobeno řadou faktorů, včetně nespolehlivosti sběru dat. Na druhé straně růst počtu onemocnění je třeba brát vážně i z demografického vývoje populace, zkušeností z jiných států a denní praxe.
Významně se v regionu změnila časná diagnostika tohoto onemocnění. Na počátku osmdesátých let často nebyl u pacientů proveden řádný staging onemocnění. Počátkem devadesátých let již byl staging řádně proveden u velké většiny postižených, přičemž maximum nemocných se nacházelo ve stadiu II. a III. V roce 2001 se prakticky polovina pacientů diagnostikovala v I. stadiu onemocnění, což odpovídá údajům ze zemí s nejvyspělejšími zdravotnickými službami.
Zlepšení časné diagnostiky dovolilo podstatné rozšíření počtu chirurgických výkonů šetřících prs. V roce 2001 byl počet parciálních výkonů dvojnásobný oproti radikálním mastektomiím. Tento trend pokračuje i nadále, takže v roce 2003 bylo parciálních mastektomií 65 a radikálních pouze 31.
Trend k výkonům, které nejsou mutilující se v současné době přesunuje do zavádění vyšetření sentinelové uzliny, s cílem u části pacientek elmininovat nutnost zatěžující exenterace axily, spojené s rizikem komplikací.
Pokud jde o výsledky léčby, je příznivou skutečností, že přes vzestup incidence, zůstává mortalita v posledních 10 letech na stejné úrovni. Je to především výsledek časné diagnostiky a rozšíření indikací k adjuvantní medikamentozní léčbě na velkou většinu nemocných.

Naším cílem je individualizovat léčebný postup u každé pacientky. Pro určení dalšího léčebného postupu se využívá stále více prediktivních, respektive prognostických faktorů. U hraničně operabilních nálezů se stále častěji využívá možností neoadjuvantní chemoterapie s cílem usnadnit operabilitu a zvýšit počet parciálních operačních výkonů.
V souvislosti se snahou dále zkvalitnit diagnostiku a terapii karcinomu prsní žlázy byly v současnosti v nemocnici Pardubice zavedeny nové metody:
Magnetická rezonace s použitím cívek pro diagnostiku špatně diagnostikovatelných nálezů, multifokálních lézí, bilaterálního výskytu nádoru. Tato metoda je využívána ve vyhledávání časných recidiv onemocnění a svůj velký přínos ve sledování pacientek po plastických operacích prsu.
Peroperační vyšetření sentinelové uzliny se provádí od roku 2002 a do dnešního dne bylo provedeno vyšetření u 49 pacientek.
Nové vybavení pracoviště radioterapie umožnilo zavedení konformní 3D plánované radioterapie s využitím vícelistového kolimátoru a u vybraných pacientů se provádí radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) technikou sliding window.

Závěr
Systematické zavádění a dodržování diagnostických a léčebných algoritmů docílilo v minulých 20 letech významné zlepšení v časné diagnostice i léčebných výsledcích u nemocných s karcinomem prsu. Většina nemocných přichází v prvém nebo druhém klinickém stadiu onemocnění.To umožnilo rozšíření méně mutilujících chirurgických výkonů a významně zlepšilo kvalitu života nemocných. Stanovení prediktivních a prognostických faktorů dovolilo optimalizovat adjuvantní léčbu. Díky tomu došlo i při značném vzestupu počtu nemocných k stagnaci počtu zemřelých. Nově zavedené metody diagnostiky a léčby dávají perspektivu dalšího zlepšení terapeutických výsledků.