Léčba febrilní neutropenie

Nejzávažnější a současně nejčastější příčinou horečky u nemocných s neutrofilní granulocytopenií je infekce. Infekce při neutropénii se může dramaticky vyvíjet již během několika hodin až do obrazu sepse a septického šoku. Senzitivními klinickými známkami sepse jsou tachykardie, tachypnoe nebo psychická alterace, které je nutno v kontextu febrilní neutropenie hodnotit vždy velmi vážně. Zvláště nebezpečnou situací se pro onkologického pacienta může stát nerozpoznaná neočekávaná neutropenie po předcházející cytostatické léčbě.

Protože současné diagnostické testy nejsou dostatečně senzitivní ani specifické, aby potvrdily nebo vyloučily mikrobiální příčinu febrilní neutropenie, je téměř ve všech případech na místě okamžité zahájení účinné antimikrobiální léčby ještě před definitivním průkazem infekce.

Důraznou empirickou antibiotickou léčbou je možno zabránit některým úmrtím způsobeným opožděnou léčbou bakteriální infekce, která nebyla rozpoznána při prvních příznacích. Prvním krokem v léčbě febrilní neutropénie je obvykle rozhodnutí o tom, zda má pacient nízké nebo vysoké riziko těžkého průběhu infekce. Část nemocných s nízkým rizikem komplikací by mohla být léčena ambulantně, u většiny však je nezbytná hospitalizace s pečlivým monitorováním stavu.

Empirická antimikrobiální léčba významně závisí na prokázaném nebo předpokládaném ložisku infekce a je také ovlivněna lokální mikrobiologickou situací v daném zdravotnickém zařízení. Monoterapie širokospektrým vysoce účinným antibiotikem, jako jsou cefalosporiny IV. generace nebo širokospektrý penicilin s inhibitorem beta-laktamázy, se u nekomplikovaných nemocných v celkovém výsledku léčby neliší od
podávání kombinace antibiotik.

Nasazení širokospektrých antibiotik nezbavuje lékaře povinnosti zajistit odběr materiálu na mikrobiologické vyšetření, pokud možno ještě před nasazením antibiotik. Výsledky iniciálních hemokultur, byť zjištěné dodatečně, se mohou stát rozhodujícím faktorem v přežití nemocného, zejména při izolaci takových mikroorganismů, jako jsou Pseudomonas aeruginosa nebo kmeny Klebsiella pneumoniae produkující širokospektrou beta-laktamázu.

Vedle bakteriálních původců je zcela nezbytné myslet i na stále častější mykotickou etiologii infekcí, která vzhledem k obtížím v průkazu může být nezřídka rozpoznána až na pitevním stole. Současné pokroky v léčbě mykotických infekcí přitom umožňují účinnější léčbu, než v nedávné minulosti. Leukocytární růstové faktory ani podávání granulocytárních koncentrátů nejsou dnes doporučeny k rutinní léčbě febrilní neutropénie, ale mohou být indikovány v jednotlivých případech u závažných, život ohrožujících infekcí, zejména pokud jde o pneumonii, sepsi nebo systémovou mykotickou infekci.