Laparoskopická totální excize mezorekta a protektivní stomie u pacientů s karcinomem střední a dolní třetiny rekta.

Cíl

Autoři v práci prezentují vlastní zkušenosti s laparoskopickou totální excizí mezorekta. Na podkladě prospektivně sbíraných dat retrospektivně vyhodnotili perioperační výsledky miniinvazivního přístupu v radikální chirurgické léčbě u pacientů s karcinomem dolní a střední třetiny rekta. Porovnávají výsledky ve vztahu k přítomnosti/nepřítomnosti primárně založené protektivní loop ileostomie a vyhodnocují komplikace související s jejím zrušením.

Materiál a metody

V období od 1.ledna 2005 do 30.června 2008 bylo na chirurgickém oddělení Onkocentra J. G. Mendela a Nemocnice Nový Jičín operovaných 349 pacientů s karcinomem rekta. Ve skupině 114 pacientů (41 žen a 73 mužů; věk 62,9±9,4), byla vykonána laparoskopická resekce s totální excizí mezorekta (TME) a koloanální anastomózou. V období do listopadu 2006 byla rekonstrukce realizována bez doplnění protektivní stomie (NPS, n = 64). Po tomto období byla u všech pacientů s TME založena protektivní loop ileostomie (PS, n = 50). V obou podskupinách souboru bylo srovnatelné zastoupení pacientů podle stádia TNM klasifikace karcinomu rekta, gradingu onemocnění a lokalizace tumoru. Ve skupině NPS 23 pacientů (35,9%) podstoupilo předoperační konkomitentní chemoradioterapii, přičemž ve skupině PS to bylo 25 pacientů (50%).

Výsledky

Leak koloanální anastomózy byl zaznamenán v 11,4% (u 13 ze 114 operovaných). Ve skupině NPS byl leak v 17,2% (11 pacientů) a ve skupině PS ve 4,0% (2 pacienti) (p = 0,029). Reoperace byla nutná v NPS skupině v 9,4% (u 6 ze 64 pacientů) a v PS skupině v 2,0% (u 1 z 50 pacientů) (p = 0,774). V souboru nebyl zaznamenaný statisticky významný rozdíl ve skupině pacientů s leakem a bez něho v souvislosti s předoperačně aplikovanou chemoradioterapií, pohlavím, BMI, ASA, věkem, délkou operačního výkonu a lokalizací tumoru. Jediným zaznamenaným faktorom přímo souvisejících s hojením anastomózy bylo stádium onemocnění (p = 0,046). Z 50 pacientů s primárně založenou loop ileotomií tato byla ve sledovaném období 6 až 48 měsíců zrušena u 46 pacientů, tj. v 92% případů v rozmezí od 7 do 180 dní. S komplikací po zrušení ileostomie byla v 1 případě (2,0%) zaznamenána dehiscence ileoileoanastomózy, která si vyžádala reoperaci a ve 4 případech (8%) komplikace v hojení rány po jejím zrušení. Znamená to, že u 10% případů byla zaznamenána komplikace v souvislosti se zrušením stomie a tyto komplikace je nutné připočítat k chirurgickým komplikacím souvisejícím s primární resekcí rekta. Ve sledovaném období ani jeden pacient nezemřel v souvislosti s operačním výkonem.

Závěr

Protektivní loop ileostomie signifikantně snížila výskyt symptomatického leaku koloanální anastomózy po totální excizi mezorekta v prezentovaném souboru pacientů. Její zrušení je však zatížené rizikem možných komplikací.