Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Nádory ledvin a močového měchýře
Číslo abstraktu: 142
Autoři: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA; MUDr. Jiří Klečka jr.; Prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D.; prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D.; MUDr. Tomáš Ürge
Úvod
Laparoskopická nefrektomie se stala u nádorů ledvin kategorie T1 (do 7 cm ohraničené na ledvinu) indikovaných k nefrektomii již zlatým standardem. U výkonů resekčních se za zlatý standard stále ještě považuje otevřený operační výkon. Nicméně již byla vyvinuta i laparoskopická varianta ledvinu šetřících výkonů. Existuje několik variant provedení. Jednak je to laparoskopická resekce s klampováním renálního hilu s následnou resekcí tumoru a suturou, tedy převedení klasické operační techniky do laparoskopické podoby. Jedná se však o technicky dosti náročný výkon. Dále se uplatňuje laparoskopická aplikace kryoablace či radiofrekvence s ponecháním destruovaného tumoru in situ. Variantou k technice klampování hilu je i termická destrukce tumoru a okolí pomocí radiofrekvence s následnou bezkrevnou resekcí bez nutnosti klampování hilu. V práci prezentujeme naše zkušenosti s laparoskopickou resekcí ledviny tumoru ledviny technikou s klampováním renálního hilu. Tuto techniku jsme jako první v ČR zavedli do rutinní klinické praxe.
Soubor, metodika
Od srpna 2004 a do února 2006 jsme provedli 19 laparoskopických resekcí. V roce 2005, tedy v době již rutinní indikace laparoskopické resekce byly záchovné výkony v 31,0 % (13/42) provedeny laparoskopicky. Operační technika je ve zkratce následující: Vlevo jsou použity 4 porty (10, 12 a 2x 5 mm) a vpravo je přidán port 5 mm pro nástroj k fixaci jater. Je uvolněno okolí expanze, tumor je vizuálně verifikován a je zresekováno přilehlé tukové pouzdro. Poté je vypreparován hilus a malou cévní svorkou typu bulldog je klampována renální artérie či celý hilus en bloc. Tumor s přilehlým parenchymem je zresekován za studena nůžkami. Biopsii ze spodiny rutinně neodebíráme. Spodina s cévami je ošetřena vstřebatelným polyglactinovým stehem (Vicryl®) uzleným intrakorporálně. Dle možností jsou k sobě sešity či alespoň přiblíženy okraje parenchymu. Cévní svorka je uvolněna. Nejsou-li okraje resekce k sobě sešity, poté lze na resekovanou plochu přiložit i tkáňové trombinové lepidlo (FloSeal®) a tkanou celulózu (Surgicel®). Port 12 mm je dle rozměru tumoru lehce rozšířen a jím je tumor v sáčku extrahován.
Výsledky
Výkon byl proveden 10x vlevo, 9x vpravo. Jednalo se o 10 mužů a 9 žen. U jedné ženy s tumorem v předním rtu ledviny blízko hilových cév byla po uvolnění hilových svorek pro krvácení ze sutury nutné konverze, tato pacientka není v souboru dále zpracována. Průměrný věk pacientů byl 59,9 ± 17,5 roku (54-78). Průměrná doba operace byla 131 ± 22 minut (100-180). Velikost tumoru byla dle CT 27 ± 6 mm (20-37). Přístup byl 17x laparoskopický, 1x retroperitoneoskopický. Průměrná krevní ztráta byla 102 ± 111 ml (10-450). Doba klampování renálních cév byla 23 ± 7 minut (9-40). Dvanáctkrát byla klampována jen artérie či její větev, 5x byl klampován hilus ne bloc a 1x separovaně artérie i žíla. Histologicky se jednalo 9x o světlobuněčný renální karcinom, 7x o papilární renální karcinom a jedenkrát o onkocytom a epiteloidní angiomyolipom. U sedmi pacientů byla provedena v rámci CT vyšetření i dvoufázová CT angiografie, u dvou MR angiografie. Konverze byla provedena jak zmíněno jednou, dvakrát došlo k pooperačnímu krvácení (5,6 %). U jednoho pacienta se vytvořil hematom kolem ledviny řešený konzervativně, byla podána jedna resuspenze erytrocytů (RES). U jednoho pacienta s vysokými dávkami nízkomolekulárního heparinu byly pro prolongované krvácení podány 4 RES, operační revize nebyla indikována.
Diskuze
Náš soubor prokázal, že laparoskopická resekce je u pečlivě vybraných pacientů výkonem proveditelný a bezpečným. Největší výhodou laparoskopické resekce je vyhnutí se lumbotomii a z toho vyplývající nesrovnatelně rychlejší rekonvalescence. Největší nevýhodou je nutnost delší ischémie ledviny hlavně díky pomalému intrakorporálnímu stehu. Další nevýhodou je, že výkon vyžaduje poměrně značnou zkušenost a zručnost operujícího laparoskopisty – musí být zejména schopen vypreparovat renální hilus a provést intrakorporální steh. Nejvýznamnější limitující faktory pro laparoskopickou resekci jsou pro nás v současné době intrarenální uložení tumoru, lokalizace blízko renálních cév, větší rozměr tumoru a uložení na horním pólu ledviny. U tumorů uložených dorzálně lze místo techniky překlápění ledviny užít retroperitoneoskopická přístup. Tento přístup je však dle našeho názoru technicky o něco náročnější díky horší přehlednosti a menšímu operačnímu prostoru.
Závěr
Laparoskopická resekce tumoru ledviny s klampováním renálního hilu je technicky náročná, nicméně reprodukovatelná metodika. Je vhodná asi u třetiny tumorů indikovaných k resekci. Jsou to hlavně tumory velikosti do 3-4 cm uložené z převážné části extrarenálně a v příhodné lokalizaci dostupné pohodlně laparoskopickým nástrojům. Lepší plánování výkonu umožňuje CT angiografie. U 2/3 tumorů je i nadále nutný otevřený výkon, který lze stále považovat za zlatý standard.
Laparoskopická nefrektomie se stala u nádorů ledvin kategorie T1 (do 7 cm ohraničené na ledvinu) indikovaných k nefrektomii již zlatým standardem. U výkonů resekčních se za zlatý standard stále ještě považuje otevřený operační výkon. Nicméně již byla vyvinuta i laparoskopická varianta ledvinu šetřících výkonů. Existuje několik variant provedení. Jednak je to laparoskopická resekce s klampováním renálního hilu s následnou resekcí tumoru a suturou, tedy převedení klasické operační techniky do laparoskopické podoby. Jedná se však o technicky dosti náročný výkon. Dále se uplatňuje laparoskopická aplikace kryoablace či radiofrekvence s ponecháním destruovaného tumoru in situ. Variantou k technice klampování hilu je i termická destrukce tumoru a okolí pomocí radiofrekvence s následnou bezkrevnou resekcí bez nutnosti klampování hilu. V práci prezentujeme naše zkušenosti s laparoskopickou resekcí ledviny tumoru ledviny technikou s klampováním renálního hilu. Tuto techniku jsme jako první v ČR zavedli do rutinní klinické praxe.
Soubor, metodika
Od srpna 2004 a do února 2006 jsme provedli 19 laparoskopických resekcí. V roce 2005, tedy v době již rutinní indikace laparoskopické resekce byly záchovné výkony v 31,0 % (13/42) provedeny laparoskopicky. Operační technika je ve zkratce následující: Vlevo jsou použity 4 porty (10, 12 a 2x 5 mm) a vpravo je přidán port 5 mm pro nástroj k fixaci jater. Je uvolněno okolí expanze, tumor je vizuálně verifikován a je zresekováno přilehlé tukové pouzdro. Poté je vypreparován hilus a malou cévní svorkou typu bulldog je klampována renální artérie či celý hilus en bloc. Tumor s přilehlým parenchymem je zresekován za studena nůžkami. Biopsii ze spodiny rutinně neodebíráme. Spodina s cévami je ošetřena vstřebatelným polyglactinovým stehem (Vicryl®) uzleným intrakorporálně. Dle možností jsou k sobě sešity či alespoň přiblíženy okraje parenchymu. Cévní svorka je uvolněna. Nejsou-li okraje resekce k sobě sešity, poté lze na resekovanou plochu přiložit i tkáňové trombinové lepidlo (FloSeal®) a tkanou celulózu (Surgicel®). Port 12 mm je dle rozměru tumoru lehce rozšířen a jím je tumor v sáčku extrahován.
Výsledky
Výkon byl proveden 10x vlevo, 9x vpravo. Jednalo se o 10 mužů a 9 žen. U jedné ženy s tumorem v předním rtu ledviny blízko hilových cév byla po uvolnění hilových svorek pro krvácení ze sutury nutné konverze, tato pacientka není v souboru dále zpracována. Průměrný věk pacientů byl 59,9 ± 17,5 roku (54-78). Průměrná doba operace byla 131 ± 22 minut (100-180). Velikost tumoru byla dle CT 27 ± 6 mm (20-37). Přístup byl 17x laparoskopický, 1x retroperitoneoskopický. Průměrná krevní ztráta byla 102 ± 111 ml (10-450). Doba klampování renálních cév byla 23 ± 7 minut (9-40). Dvanáctkrát byla klampována jen artérie či její větev, 5x byl klampován hilus ne bloc a 1x separovaně artérie i žíla. Histologicky se jednalo 9x o světlobuněčný renální karcinom, 7x o papilární renální karcinom a jedenkrát o onkocytom a epiteloidní angiomyolipom. U sedmi pacientů byla provedena v rámci CT vyšetření i dvoufázová CT angiografie, u dvou MR angiografie. Konverze byla provedena jak zmíněno jednou, dvakrát došlo k pooperačnímu krvácení (5,6 %). U jednoho pacienta se vytvořil hematom kolem ledviny řešený konzervativně, byla podána jedna resuspenze erytrocytů (RES). U jednoho pacienta s vysokými dávkami nízkomolekulárního heparinu byly pro prolongované krvácení podány 4 RES, operační revize nebyla indikována.
Diskuze
Náš soubor prokázal, že laparoskopická resekce je u pečlivě vybraných pacientů výkonem proveditelný a bezpečným. Největší výhodou laparoskopické resekce je vyhnutí se lumbotomii a z toho vyplývající nesrovnatelně rychlejší rekonvalescence. Největší nevýhodou je nutnost delší ischémie ledviny hlavně díky pomalému intrakorporálnímu stehu. Další nevýhodou je, že výkon vyžaduje poměrně značnou zkušenost a zručnost operujícího laparoskopisty – musí být zejména schopen vypreparovat renální hilus a provést intrakorporální steh. Nejvýznamnější limitující faktory pro laparoskopickou resekci jsou pro nás v současné době intrarenální uložení tumoru, lokalizace blízko renálních cév, větší rozměr tumoru a uložení na horním pólu ledviny. U tumorů uložených dorzálně lze místo techniky překlápění ledviny užít retroperitoneoskopická přístup. Tento přístup je však dle našeho názoru technicky o něco náročnější díky horší přehlednosti a menšímu operačnímu prostoru.
Závěr
Laparoskopická resekce tumoru ledviny s klampováním renálního hilu je technicky náročná, nicméně reprodukovatelná metodika. Je vhodná asi u třetiny tumorů indikovaných k resekci. Jsou to hlavně tumory velikosti do 3-4 cm uložené z převážné části extrarenálně a v příhodné lokalizaci dostupné pohodlně laparoskopickým nástrojům. Lepší plánování výkonu umožňuje CT angiografie. U 2/3 tumorů je i nadále nutný otevřený výkon, který lze stále považovat za zlatý standard.
Datum přednesení příspěvku: 11. 5. 2006
