Laparoskopická resekce nádorů ledvin.

Úvod

Resekce nádorů ledvin je v současnosti akceptována nejen u nádorů ledvin Tla (do 4 cm), ale už i u Tib (4-7 cm) a dokonce T2 (nad 7 cm). Zlatým standardem je zde otevřený přístup. Nicméně se již řadu let zejména na vybraných pracovištích rozvíjí technika laparoskopické resekce (LR). Je indikována u vybraných tumorů, zbylé resekce se stále řeší otevřeně. Výhodou LR oproti otevřené resekci (OR) je mininvazivita. Nevýhod LR je ale celá řada - výkon je technicky náročný, je delší čas teplé ischémie, vyšší procento komplikací, zejména krvácivých. A relativně dobré výsledky vykazují superspecializovaná centra. Ve FN Plzeň jsme metodiku zavedli v roce 2004. Snažíme se zhodnotit naše výsledky ve srovnání s OR, zhodnotit, zda se výsledky lepší s narůstajícími zkušenostmi chirurga a srovnáváme s výsledky světových center.

Materiál, metodika

Od srpna 2004 do prosince 2008 jsme provedli 62 LR a srovnali jsme je se 62 OR provedenými v období (1/2002-8/2004). U LR jsme též srovnali prvních 31 případů (do srpna 2006) s druhou polovinou. LR byla provedena jedním chirurgem (MH), OR šesticí chirurgů.

Technika LR byla následující: Indikovány jsou hlavně exofytické tumory dobře dostupné laparoskopickým nástrojům. Přístup je vždy transperitoneální s výjimkou jednoho pacienta, kde kvůli předchozím břišním operacím byl zvolen přístup laparoskopický. Vlevo užívám 4 porty (5, 2x 10 and 12 mm); vpravo ještě další pátý 5 mm port pro elevaci jater. Laterokolicky se otevře zadní peritoneum a podélně Gertova fascie. Je verifikován tumor a uvolněna ledvina v potřebném rozsahu. Hilové cévy jsou vypreparovány a zaklapovány selektivně (někdy jen artérie, i žíla jen u hlouběji jdoucích tumorů) či en bloc (u komplexních hilových cév) dle lokálního nálezu. V této fázi je velmi nápomocna dvoufázová CT angiografie. Tumor je excidován za kontroly zraku nůžkami. Malé cévy a event. Otevřený dutý systém jsou ošetřeny pokračujícím polyglactinovým stehem kotveným vstřebatelnými PDS klipy (což je rychlejší než dříve užívaný intrakorporální steh). Okraje ledviny jsou k sobě sešity dalším pokračujícím polyglactinovým stehem opět kotveným klipy. Buď PDS či nověji Hem-o-lok® klipy. Ve 3 případech byla provedena sutura přes polštářek z tkané celulózy, osmkrát bylo užito tkáňové lepidlo FloSeal®. Hilové cévy jsou uvolněny, na suturu přikládáme tkanou celulózu a adaptujeme pouzdro ledviny a Gerotovu fascii. V druhé polovině LR nebyl u 6 případů hilus klampován. Tumor je oddělen od zdravé tkáně pomocí aktivovaného bipolárního disektoru. Krvácející spodina je ošetřena stehem či jen koagulací. Indikací byly tři malé tumory (12, 11 a 13 mm), dva výrazně exofytické (23 a 32 mm) a jeden exofytický angiomyolipom (5 cm).

Výsledky

Za období 2004-2008 bylo odoperováno 660 nádorů ledvin. Ledvinu šetřící výkon byl proveden u 36,2% (239). LR tvořila 9.4% (62/660) všech operací nádorů ledvin v období 2004-2008 a 25.9% (62/239) resekčních výkonů. LR byla provedena u 35 mužů a 27 žen, 30x vpravo, 32x vlevo. LR byla třikrát (4,8%) kombinována s adrenalektomiíí pro adenom nadledviny s průměrným operačním časem 127 min (150, 115 a 115), krevní ztrátou 60 ml (100, 0 a 80) a bez komplikací. Srovnání OR vs LR bylo následující: věk pacientů 61,6 vs 59,2, p = 0,37 (Wilcoxonův test), velikost tumoru 25,6 vs 32,1 mm, p = 0,48, čas operace 111,8 vs 115,5 min, p = 0,94, ischémie ledviny (čas klampování hilových cév) 13,2 vs 19,1 min, p < 0.01, pobyt v nemocnici (8,4 vs 7,7 dne, p = 0,078, komplikace 12,9 vs 27,4%. Srovnání první poloviny LR s druhou polovinou LR bylo následující: čas operace 124.5 vs 99.5 min (p = 0.023), ischémie 23.1 vs 13.8 min, p < 0.01, doba hospitalizace 8,1 vs 5,6 dne, p < 0.01, komplikace 32,3% vs 22,6%.

Souhrnně se komplikace se vyskytly u 12,9% OR a 27,4% LR. Srovnání nejdůležitějších komplikací je následující (OR vs LR): krvácení 3 (4,8%) vs 4 (6,5%), peroperační nastřižení tumoru 3 (4,8%) vs 5 (8,1%), pozitivní okraje 1 (1,6%) vs 3 (4,8%). U LR byly 3 konverze (4,8%). Při srovnání první (LR1) a druhé poloviny (LR2) LR byly výsledky následující LR1 vs LR2: komplikace souhrnně 10 (32,3%) vs 7 (22,7%). Krvácivé komplikace 3 (9,7%) vs 1 (3,2%), peroperační nastřižení tumoru 4 (12,9%) vs 1 (3,2%), konverze 1 (3,2%) vs 2 (6,5%).

U LR byla krevní ztráta 3x větší než 450 ml (1200, 1300 a 1500 ml), vždy vyřešeno bez podání transfuse. Signifikantní pooperační hematom byl u 4 případů LR, vždy podána transfuze (3x 1 TU, lx 4 TU). Dva případy byly léčeny konzervativně. U jednoho případu byla 7. pooperační den provedena superselektivní embolizace segmentární artérie. U jednoho případu byla 15. pooperační den provedena otevřená operační revize a nefrektomie.

Pozitivní okraje byly u LR ve 3 případech. Jednou to byl onkocytom, u jednoho kovenčního renálního karicnomu (RK), bylo indikováno sledování. A u jedné pacientky byla po 6 měsících provedena otevřená reresekce. U 5 případů LR byl tumor peroperačně nastřižen a byla provedena nová linie řezu. Jeden pacient po OR s renálním karcinomem měl lokální recidivu za 6,3 měsíce a podstoupil nefrektomii, zemřel na generalizaci za 13,4 měsíce.

Abychom zjistili, zda dochází v čase s erudicí operatéra k lepším výsledkům, tak jsme srovnali první polovinu LR s druhou. Výsledky jsou následující (LR1 vs LR2): Průměrný věk 62,4 vs 60,9, p = 0,46, velikost tumoru 26,2 vs 25,0 mm, p = 0,2, operační čas 124,5 vs 99,5 min, p = 0,023, čas ischémie 23,1 vs 13,8 min, p = 0,0018, krevní ztráta 215,7 vs 183,9 ml, p = 0,69. V druhé polovině byl tedy významně kratší čas operace i ischémie a doba hospitalizace. Jak již bylo zmíněno, v druhé polovině byl u 6 (19.3%, 6/31) pacientů proveden výkon bez klampování hilových cév. Komplikace viz. výše.

Jaká byla histologie: U OR byl nalezen světlobuněčný renální karcinom (SRK) u 52 (83.9%). Další typy byly papilární RK (PRK) (6/62, 9.6%) onkocytom (3/62, 4.8%) a 1 leiomyom. U LR byl SRK u 36 (58,1%), PRK ve 14 (22.6%), angiomyolipom u 7 (11.2%), onkocytom u 3 (4.8%). SRK byl statisticky signifikantně častější u OR (83.9 vs. 58.1%, Fischerův exaktní test p = 0.01339).

Závěr

Jednoznačnou výhodou LR je miniinvazivita s rychlým návratem do normálního života. Nicméně LR má oproti OR řadu nevýhod, zejména delší čas ischémie a více komplikací. Hodnoty se snižují s počtem provedených výkonů a v některých hodnotách (čas ischémie) se OR blíží, ale globálně OR dosahuje stále lepších výsledků. Doporučujeme LR provádět pouze ve specializovaných velkoobjemových centrech superspecializovaným urologem s dobrým technickým vybavením a pouze u přísně vybraných nádorů s ohledem na zkušenosti operatéra. OR stále zůstává zlatým standardem.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819