Kvalita života po léčbě nádorů v dětství a adolescenci. Výsledky projektu Qolop.

Východiska

Dlouhodobých remisí dnes dosahuje více než 80% dětí léčených pro nádorové onemocnění. Paradigma v dětské onkologii se díky tomuto faktu změnilo ve smyslu dnešního očekávání ‘vyléčení’a přežití do dospělosti. Dětské nádory jsou dnes (na rozdíl od dřívějška, kdy platily za nevyléčitelná onemocnění) vnímány spíše jako chronická onemocnění s potřebou specializované péče i po dosažení remise a ukončení aktivní protinádorové léčby. Tato potřeba dlouhodobé péče se opírá zejména o poznání, že dvě třetiny přeživších po léčbě nádorového onemocnění dětského věku trpí minimálně jedním ze závažných pozdních následků onkologické léčby. Měřítkem léčebného úspěchu se tak dnes místo parametrů samotného přežití (OS, EFS) stala i (a zejména) kvalita přežití.

V roce 2006 byla na Klinice dětské onkologie FN Brno a LF MU ve spolupráci s dalšími klinickými pracovišti a Akademií věd ČR založena a realizována pilotní studie v rámci projektu qolop (the quality of life longitudinal study in oncology paediatric patients). V rámci této studie byla vytvořena baterie testů konstruovaná specificky pro potřebu populace přeživších po léčbě dětských nádorových onemocnění.

V návaznosti na tuto pilotní studii byla založena longitudinální studie. Metodologickým cílem studie bylů vytvořit takovou metodologii měření kvality života, která by reflektovala změny percepce kvality života v průběhu vývoje jedince. Dlouhodobým výzkumným cílem studie je pak identifikovat oblasti, ve kterých je kvalita života po léčbě nádorových onemocnění snížena, a to jak v objektivní rovině (mobilita, smyslové funkce, sociální integrace), tak i v subjektivní rovině (nálady a pocity, životní spokojenost).

Metody

Identifikace cílových oblastí je založena na srovnání tří populací (zdravých dětí a dospívajících, dětí a dospívajících s nenádorovými chronickými onemocněními a dětí a dospívajících s anamnézou nádorového onemocnění).

Byla vytvořena originální dotazníková sada – Dotazník zdraví a spokojenosti. Výsledná metodika reflektuje v souladu s cíly projektu současné poznatky o multidimenzionální povaze kvality života. Její psychometrické kvality byly ověřeny jak na populaci dětí s nádorovým onemocněním, tak i na kontrolních vzorcích dětí zdravých a dětí s neonkologickým onemocnění, a to ve všech sledovaných věkových skupinách.

Součástí definitivní metodiky jsou tyto domény:

• MMQL (health-related QoL, dotazník speciálně konstruovaný pro onkologické pacienty v dětství a adolescenci),
• modifikovaná SQUALA (hodnoty a životní spokojenost),
• CDI (emoce, míra depresivity),
• SAHA (návyky, volnočasové aktivity, abusus, vztah s rodiči),
• HBSC (stravovací návyky, tělesná zdatnost),
• vytvořený dotazník na sociální oporu.

Jsou vytvořeny verze pro věkovou skupinu 8-12 let, 13-14 let a 15-18 let a tzv. ‘mini’ verze pro hendikepované děti. Pro každou sadu dotazníků pro děti a mladistvé je vytvořena varianta pro onkologické pacienty a varianta pro neonkologické pacienty/zdravé děti. Součástí dotazníkové baterie je verze pro rodiče (zvláštní verze pro rodiče menších a větších dětí). V dotazníku určeného rodičům je zařazena i metoda pro zjišťování posttraumatického růstu (Posttraumatic Growth Inventory).

V rámci longitudinální studie jsme také vypracovali metodiku následného sledování dětí pro druhou etapu výzkumu. Definovali jsme klíčové vývojové body, kdy je retest administrován (a to ve 12, 15, 18, 21, 25, 33 a 40 letech). S administrací retestu jsme začali v 1. kvartále roku 2011. Následná vyšetření umožní sledování dynamiky parametrů kvality života v čase.

Klinické údaje (typ diagnózy, léčby, riziko vzniku a skutečný výskyt pozdních nežádoucích následků léčby) byla získána ze zdravotních záznamů.

Výsledky

Charakteristika souboru

Do studie bylo zařazeno celkem 229 dětí a dospívajících (118 chlapců, 111 dívek) po ukončení léčby dětského nádorového onemocnění, v trvající remisi onemocnění, minimálně 2 roky po ukončení intenzivní fáze léčby. Zákonní zástupci všech pacientů podepsali informovaný souhlas se zařazením do studie. Zaznamenali jsme vysokou kompliance, zařazeno bylo 95,6% z oslovených pacientů. Do kontrolních skupin bylo celkem zařazeno 869 zdravých dětí a mladistvých městské i venkovské populace ve věku od 8 do 18 let ze základních a středních škol Jihomoravského kraje (od 5. třídy ZŠ po 3. ročník SŠ). Počet dětí v kontrolním souboru neonkologicky chronicky nemocných dětí je 155.

Onkologičtí pacienti byli kategorizováni z hlediska

• diagnostické skupiny: akutní leukémie (26%), nádory centrálního nervového systému (18%), extrakraniální solidní nádory (54%).
• rizikovosti onkologické léčby stran rozvoje pozdních následků léčby: nízké riziko (5%), standardní riziko (70%), vysoké riziko (25%).
• tíže pozdních následků léčby zaznamenaných k datu vyšetření: žádné pozdní následky léčby (46%), mírné následky (28%), středně závažné následky (28%), těžké následky (12%).

Vlastní analýzy

Ad 2. Analýzy byly provedeny jak u celého souboru, tak u jednotlivých věkových podskupin (8-12 let, 13-14 let, 15-18 let), a také dle pohlaví.

I. Analýzy celého souboru

Z dosavadních analýz vyplývají následující zjištění:

• naše výsledky potvrzují, že následky léčby se sice odrážejí v životě bývalých pacientů, ale že jej neovlivňují příliš silně či závažně. Tuto skutečnost dokládá především fakt, že jsme nenalezli statisticky významný rozdíl v celkové spokojenosti s vlastním životem. Koresponduje to s nejnovějšími publikovanými výsledky ze zahraničních pracovišť.
• bývalí pacienti se sice méně zapojují do sociálních a volnočasových aktivit, mají však vyšší kvalitu vztahů s rodiči (vřelost a konzistenci výchovy). Potvrzuje se, že nemoc nemusí nutně kvalitu života jen snižovat, ale že může vést i k některým benefitům. Oblasti benefitů se chceme nadále věnovat ve druhém šetření longitudinálního projektu s ohledem na následnou psychologickou pomoc vyléčených pacientů.
• starší bývalí pacienti v našem souboru mají vyšší skóre emočního ‘well-being’, vyjádřeného nižší mírou depresivity, lepším kognitivním fungováním a vyšší celkovou spokojeností se životem. Nabízí se několik vysvětlení: zvýšená psychická odolnost (hardiness) v důsledku prožité náročné životní zkušenosti, změna v kritériích pro posuzování zátěže, disimulace (obava z návratu nemoci).
• bývalí pacienti v našem souboru přikládají ve srovnání s kontrolními skupinami větší význam těmto hodnotám: ‘chodit do školy’, ‘mít volnočasové aktivity’. Jsou také spokojenější se svým ‘zdravotním stavem’, ‘vírou ‘, ‘chozením do školy’ a ‘svým vzhledem’. Těchto poznatků chceme již využíváme v etablování následné psychologické pomoci pro bývalé onkologické pacienty.
• z analýzy zaměřené na posttraumatický rozvoj osobnosti rodičů onkologicky nemocných dětí (celkem osloveno 123 rodičovských párů, zapojilo se 120 rodičů) vyplynulo, že míra posttraumatického rozvoje rodičů koreluje pozitivně s věkem rodičů (nejvíce věková skupina 45-55 let) a s dobou uplynulou od ukončení léčby (nejvíce ve středním pásmu, tedy 3-5 let od ukončení léčby) a se závažností pozdních následků léčby u dítěte (nejvíce při střední míře následků léčby). Těchto poznatků jsme již využili v následné individuální psychologické pomoci pro přeživší a jejich rodinné příslušníky.
• Z výpovědí rodičů v našem souboru vyplývá také vysoká potřeba cíleně se věnovat zdravým sourozencům onkologicky (či jinak závažně) nemocných dětských pacientů. Této rizikové populační skupině se od roku 2009 věnujeme v jiném projektu (GAČR č. 406/09/1255, řešitelka MUDr. Šárka Kárová).

II. Analýzy dle kategorií onkologických diagnóz

Vztah mezi kvalitou života a kategoriemi hlavních dětských onkologických diagnóz dosud nebyl v české ani ve světové literatuře publikován. Dosud publikovaná data zkoumala separátně kvalitu života u jednotlivých diagnóz, případně její závislost závislost na typu prodělané léčby (např. ozáření centrálního nervového systému). Naše výzkumná data jsou v tomto směru unikátní.

Z dosavadních analýz našeho souboru vyplývají následující zjištění:

• v mladší věkové skupině (8-12 let) jsme nenalezli signifikantní rozdíly v žádné ze sledovaných charakteristik kvality života (sociální a volnočasové aktivity, míra depresivity, aspekty rodičovské výchovy, celková spokojenost se životem, tělesné a psychologické fungování).
• u dospívajících (13-19 let) naproti tomu nacházíme statisticky významné rozdíly mezi jednotlivými kategoriemi diagnóz v řadě charakteristik kvality života, a to:
• v oblasti kvality rodičovských vztahů je nejnižší míra rodičovské kontroly u dospívajících s diagnózou nádorů CNS, čímž se výrazně odlišují zejména od dospívajících s diagnózou leukémie.
• dospívající s diagnózou nádorů CNS a jiných solidních nádorů vykazují vyšší míru depresivity oproti vrstevníkům s leukémií.
• v oblastech fyzického fungování, spokojenosti s vlastním tělem, sociálního fungování a intimních vztahů dosahují nejnižších skórů dospívající s diagnózou nádorů CNS, nejvyšších pak dospívající s leukémií.
• střední hodnoty životní spokojenosti u skupiny dospívajících s leukémií a jinými solidními nádory jsou přibližně vyrovnané a vyšší než u skupiny dospívajících s nádory CNS.
• z analýz vyplývá, že navzdory faktu, že u celé skupiny vyléčených dětských onkologických pacientů není celková spokojenost se životem a kvalita života zásadně kompromitována, existují podskupiny pacientů, u nichž to neplatí a kteří vyžadují specializovanou následnou péči a pomoc; skupinou pacientů s nejvíce kompromitovanou kvalitou života v řadě kategorií jsou jednoznačně ti, kteří byli léčeni pro nádory centrálního nervového systému. Tyto rozdíly se u nich významně projevují v období dospívání.
• to koresponduje se zjištěním, že u pacientů s nádory centrálního nervového systému nacházíme největší rizika rozvoje nežádoucích pozdních následků ovlivňujících zdravotní stav spojená s vlastní nemocí a její léčbou (vysoké riziko 58%, střední 42%, nízké 0%) ve srovnání s pacienty s leukémií (vysoké riziko 8%, střední 88%, nízké 4%) a pacienty s extrakraniálními solidními nádory (vysoké riziko 23%, střední 70%, nízké 7%)
• u pacientů s nádory CNS také nacházíme nejvyšší výskyt skutečně zaznamenaných následků léčby v době vyšetření (88%) oproti pacientům s leukémií (25%) a exktrakraniálními solidními nádory (57%).
• největší rozdíly mezi diagnostickými skupinami nalézáme v oblastech intimních a sociálních vztahů a tělesného sebepojetí, což koresponduje s předpokladem vlivu vývojových změn v oblasti dospívání (vytváření identity, autonomie a přijetí genderové role) na subjektivní well-being a spokojenost se životem
• s rostoucím věkem se zvyšují rozdíly v kvalitě života mezi jednotlivými skupinami onkologických diagnóz. Toto zjištění interpretujeme vyšší mírou uvědomování si následků léčby u dospívajících ve srovnání s mladšími dětmi.

Závěr

Kvalita života se v průběhu života mění a v dětském věku a v období dospívání reflektuje vývojovou fázi jedince. Přítomnost pozdních nežádoucích následků léčby (amputace, endokrinologické poruchy včetně poruchy růstu, hypothyreózy, obezita, poruchy smyslových funkcí, poruchy orgánových a neurokognitivních funkcí) se výrazně liší u jednotlivých kategorií diagnóz a je nejvyšší u pacientů léčených pro nádory centrálního nervového systému. Vzhledem k faktu, že výskyt možných nežádoucích následků léčby se mění v čase a některé následky se mohou objevovat s velkou latencí po ukončení léčby (i desítky let), je nezbytné longitudinální celoživotní sledování kvality života vyléčených pacientů s nádory dětského věku a adolescence.

Zjištění z tohoto výzkumu jsme již využili a hodláme nadále využívat v individuální psychoterapeutické pomoci dětem po léčbě onkologického onemocnění a jejich rodinám, a také ve tvorbě edukačních materiálů pro vyléčené dětské onkologické pacienty.

Jedinci po vyléčení z nádorového onemocnění v dětství a adolescenci představují rizikovou populační skupinu s potřebou dlouhodobé (často celoživotní) následné specializované zdravotní a psychosociální péče. Od roku 2008 v Evropě funguje mezinárodní kooperativní pracovní skupina PanCare (Pan-European Network for care of survivors after childhood and adolescent cancer), zaměřená na výzkum a klinickou péči o pacienty v dlouhodobých remisísch po léčbě nádorových onemocnění dětského věku a dospívání, na jejíž práci naše pracovní skupina aktivně participuje.

Další informace mohou zájemci nalézt na internetové adrese projektu: www.qolop.eu. Informace o projektu PanCare: www.pancare.eu

Práce byla podpořena grantem GAČR č. 406/07/1384 a 406/09/1255.