Kvalita v radiační onkologii a možnosti jejího monitorování.

Dostupnost léčby

Aby měla léčba zářením smysl, musí být především dostupná, tj. indikovaný pacient musí mít jistotu, že se v pravý čas dostane ke správné léčbě. Dostupnost radioterapie vnímáme jako logickou a nutnou podmínku celkové kvality léčby. Nevypovídá sice o kvalitě vlastního provedení radioterapie na jednotlivých pracovištích, ale již samotná existence dlouhých čekacích dob zhoršuje léčebné výsledky a tím i kvalitu. Nejdůležitějším indikátorem dostupnosti radioterapie je počet obyvatel připadajících na jeden lineární urychlovač. Ve vyspělých západních zemích je to 80 000-200 000 obyvatel na jeden urychlovač. Taková dostupnost léčby se považuje za optimální, neboť zaručuje léčbu prakticky bez čekacích dob.

Za posledních pět let byl v ČR učiněn dramatický pokrok, a to především v zevní radioterapii. Prvním zásadním krokem byla změna poměru mezi zastaralými kobaltovými ozařovači a moderními lineárními urychlovači. Kobaltové ozařovače jsou naprosto nevhodné pro kurativní léčbu, ale přesto až do roku 2003 na radioterapeutických pracovištích převažovaly. Mezi roky 2003 a 2008 však v důsledku masivních investic do přístrojového vybavení v onkologických centrech došlo ke změně poměru mezi kobaltem a lineárním urychlovačem z 0,96 (mírná převaha kobaltových ozařovačů) na 2,2 (více než dvojnásobný počet lineárních urychlovačů oproti kobaltům). Zároveň byly odstaveny i starší megavoltážní přístroje, tzv. betatrony. Celkově se počet lineárních urychlovačů v ČR zvýšil na dvojnásobek. Ke zvýšení kvality došlo i v procesu plánování léčby a lokalizace cílového objemu, protože se podstatně zvednul počet simulátorů a plánovacích systémů. V brachyterapii je naproti tomu patrná určitá stagnace, ta je ale daná celkem adekvátním vybavením již v roce 2003. Poptávka po zvýšení kapacity sítě brachyterapeutických oddělení tudíž nebyla nijak zásadní. Kvantitativní skok v přístrojovém vybavení shrnuje Tabulka 1. Tento skok má samozřejmě pozitivní vliv i na dostupnost léčby. V Tabulce 2 je vidět, že počet obyvatel na jeden urychlovač se přiblížil západoevropskému průměru. V současné době tedy můžeme konstatovat, že moderní léčba ionizujícím zářením je v ČR dobře dostupná.

Tab. 1. Vývoj přístrojového vybavení radioterapeutických pracovišť ČR v letech 1999-2008.

Tab. 2. Dostupnost radioterapie v ČR v mezinárodním srovnání

Standardnost

Pokud je léčba dostupná, nemáme stále záruku, že se k ní dostanou všichni pacienti, kteří ji potřebují. Je totiž nezbytné, aby léčba byla správně indikována. Správnou indikaci radioterapie správnému pacientovi definuje parametr standardnosti. Je třeba přiznat, že tento parametr je nesmírně obtížně definovatelný a jako indikátor kvality je použitelný pouze v kombinaci s dalšími parametry jako je bezpečnost a účinnost. Nejde totiž pouze o správnou indikaci, ale i o správné provedení, tj. dávku, cílový objem, doba léčby atd. Přesto by ale nebylo moudré na hodnocení standardnosti rezignovat.

Dobrým prvním krokem v hodnocení standardnosti je analýza léčebné zátěže pacientů na základě dat z Národního onkologického registru (NOR). V něm totiž můžeme zjistit takzvanou ´prozářenost´ pacientů, tj. podíl pacientů léčených v určité fázi svého onemocnění ionizujícím zářením z celkového počtu nových pacientů. Globálně u solidních nádorů by tento podíl měl činit alespoň 70 procent. Nižší podíl ukazuje na nedostupnost léčby nebo na její špatnou indikaci. Prozářenost se zákonitě liší u jednotlivých diagnóz, její vývoj v čase jsme schopni analyzovat z dat NOR a na základě těchto dat můžeme definovat diagnózy, kde nízká prozářenost může indikovat systémovou chybu v léčebné péči a kde je naopak jednoduše a logicky zdůvodnitelná. Ukažme si nyní několik příkladů na modelových diagnózách nádorů hlavy a krku, karcinomu hrdla děložního, karcinomu plic a karcinomu prostaty.

• U nádorů hlavy a krku je v ČR prozářenost nízká v časných stádiích a velmi vysoká ve stádiích pokročilých. Je to naprosto logické a odráží to operabilitu časných stádií a preferenci radioterapie v pokročilých stádiích. Pokud sledujeme vývoj v čase, je trend je stacionární a tuto skupinu diagnóz je možné brát jako pozitivní příklad.
• 
  
• Prozářenost u karcinomu hrdla děložního se podobá situaci u nádorů hlavy a krku. U časových trendů je patrný pokles prozářenosti a zdánlivě to indikuje problém. Ve skutečnosti je tato křivka pouze reflexí toho, že dochází k častějšímu záchytu časných stádií choroby a že tak pacientky mohou být léčeny šetrnější operací a nejsou k radioterapii indikovány.
• 
  
• Jinak je tomu u karcinomu plic. U karcinomu plic je v ČR zarážející velmi nízká prozářenost u pokročilých stádií (3 a 4), zejména pokud si uvědomíme, že jde o stádia v drtivé většině inoperabilní, kdy standardním postupem je kombinace radioterapie s chemoterapií, případně u pacientů v horším stavu samotná radioterapie. Navíc je patrné snižování užití radioterapie v čase, které rozhodně nemůžeme přičíst na vrub časnější diagnostice, jako je tomu u karcinomu děložního hrdla. Tato data je nezbytné podrobit dalšímu zkoumání, abychom zjistili příčinu neuspokojivého stavu.
• 
  
• Karcinom prostaty je v časných stádiích léčitelný operací, radioterapií, nebo u vybraných případů i pouhým sledováním. Ve stádiích středně pokročilých a pokročilých pak převažuje radioterapie a systémová, převážně hormonální léčba. Tomu částečně odpovídá i prozářenost podle stádií, byť celková prozářenost je o dost nižší než je ideální stav. Trend v čase je ovšem na rozdíl od karcinomu plic rostoucí a nepochybně souvisí s lepší dostupností radioterapie.

Účinnost

Účinnost léčby je asi nejlépe pochopitelným a nejvíce akceptovatelným indikátorem kvality vůbec. Je ale třeba zmínit dva klíčové faktory nezbytné k hodnocení účinnosti léčby, v našem případě radioterapie: za prvé, hodnocení se musí týkat všech pacientů s danou diagnózou, ne pouze určité selektované skupiny. A za druhé, výsledky musejí být monitorovány v čase, aby byly patrné trendy. Pokud totiž pacientskou populaci selektujeme, výsledky budou samozřejmě jiné, většinou lepší, než když zahrneme do hodnocení opravdu všechny. Přitom kvalita a její měření se týká všech pacientů, ne pouze těch, které si vybereme. Časové trendy jsou zásadní, protože s jejich pomocí jsme schopni hodnotit přínos nových léčebných strategií, nových léků, přístrojů a podobně.

Účinnost léčby můžeme hodnotit bud populačně, na základě dat o mortalitě z NOR, anebo lokálně, na jednotlivých pracovištích. Oba přístupy mají své opodstatnění a navzájem se výborně doplňují. Populační hodnocení ukáže komplexní trend v čase a vliv intervencí do systémů (například nárazové zlepšení přístrojového vybavení, viz Dostupnost) na mortalitu. Lokální projekty pak pomáhají podrobně analyzovat místní léčebnou praxi a její vývoj. V kapitole o standardnosti byly zmíněny některé modelové diagnózy. Podívejme se nyní, jak vypadá vývoj mortality v čase u dvou z nich - karcinomu plic a karcinomu prostaty.

• U karcinomu plic jako jedné z nejmalignějších chorob vůbec vidíme významné zlepšení výsledků v časných stádiích, které jdou nepochybně na vrub zdokonalení operativy. Úspěch lze tedy přičíst především hrudním chirurgům. Naopak v pokročilejších stádiích je pokrok malý a mortalita zůstává v ČR dlouhodobě stejná. To je přinejmenším důvod k zamyšlení a zvážení skutečného přínosu konzervativní léčby karcinomu plic a postavení jednotlivých léčebných modalit. Klesající prozářenost jdoucí ruku v ruce s nárůstem užívání systémové chemoterapie zřejmě nebudou tím pravým receptem na léčbu této zákeřné choroby.
• 
  
• U karcinomu prostaty je situace optimističtější. Ve všech klinických stádiích dochází v ČR ke zlepšení přežití, v intermediárních stádiích jde o zcela mimořádné zlepšení. Pokud si uvědomíme klíčovou roli radioterapie v léčbě tohoto nádoru a významné zvýšení dostupnosti této metody v posledních deseti letech, je souvislost celkem jednoznačná a je možné s vysokou mírou pravděpodobnosti říci, že přímým důsledkem zlepšení dostupnosti radioterapie je lepší přežití pacientů s karcinomem prostaty.

Poděkování

Nastavení standardů kvality onkologické péče je podporováno grantem Bristol-Myers Squibb Foundation: Addressing Cancer Disparities in Central and Eastern Europe (project title: National Information System for the Assessment and Communication of Cancer Care Results and Quality in the Czech Republic).