Kvalita - história, súčasnosť, legislativa

(Quality - history, present, legislation)

Súhrn

Kvalita je dnes vo všetkých oblastiach diskutovaným pojmom. Práca sa zaoberá vývojom kvality od minulosti po súčasnosť. Poukazuje na platnú legislatívu, ktorá zabezpečuje systém kvality zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Dokumenty o právach pacientov, ale aj legislatíva SR na mnohých miestach zdôrazňujú právo pacientov na najvyššiu úroveň zdravotnej starostlivosti.

Kľúčové slová:

kvalita, legislatíva, koncepcia, zdravotná starostlivosť, systém kvality, indikátory kvality

Summary

Quality is an abstraction discussed in all areas today. This work concerns an evolution of the quality from pást to the present time. It points out to the valid legislation which provides a systém of quality of health čare in Slovakia. Documents about pacient rights and also the Slovak Republic legislation accent the pacient rights at many parts of the work.

Key words:

quality, legislation, conception, health čare, systém of quality, indicators of quality

„Kvalita stojí peniaze. Za peniaze nie vždy kupujeme kvalitu. Niektoré zmeny v kvalite nestoja za to, aby sa za ne vydávali peniaze. "

Donabedian, 1986

Teoreticky je kvalitne poskytnutá služba výsledkom jednania medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, jej príjemcami a tými, ktorí kontrolujú prostriedky (2). Vnímanie kvality služby alebo produktu závisí od úrovne spoločnosti, od jej hodnôt a poznania a od toho, čo spoločnosť ako kvalitu akceptuje (1). Podľa Farkašovej (2) je jednou z prvoradých úloh nového tisícročia maximalizácia kvality ošetrovateľskej starostlivosti.

Minulosť

Už v dobe egyptských faraónov existoval rozsiahly dokumentovaný systém kvality, týkajúci sa pochovávania. Bol známy ako „Kniha mŕtvych". Dosiahnutie požadovaného štandardu bolo atestované značkou Superintendenta Nekropolisu - superintendenta pohrebiska. V prípade Tutanchamóna máme dôkaz pravdepodobne najstaršieho doloženého zlyhania systému kvality. Bol pochovaný narýchlo a znaky na dvoch z postelí použitých pri balzamovaní ukazujú, že bol v rozpore s dokumentovaným postupom premiestnený.

Prvý čínsky cisár Qin Shi Huangdi, ktorý vytvoril rozsiahlu podzemnú terakotovú armádu na hore Li nariadil, aby každý tovar dodávaný na cisársky dvor niesol značku označujúcu výrobcu tak, aby sa dal identifikovať chybný výrobok a výrobca mohol byť potrestaný.

V roku 1140 sa zaviedol systém označovania pravosti zlatých a strieborných výrobkov punčom. Na rozdiel od zmien v colnom značení a zavedenia platinových prvkov do systému, tento systém sa do dnešných čias nezmenil.

Po skončení prvej svetovej vojny došlo k výrazným zmenám v rozsahu a rôznorodosti priemyslu vo všeobecnosti. Zmeny si vyžiadali zavedenie kontrolórov, ktorí nezávisle od výroby posudzovali prácu a vrátili prípadný nepodarok.

Ďalším rozvojom priemyslu a technologického pokroku po druhej svetovej vojne došlo k zvýšeniu komplexnosti výroby a výrobkov. K prvému pokusu o normovanie kvality došlo v Amerike. Normovanie podmienilo vytvorenie normy MIL-Q-9858, čo je špecifikácia systému kvality a normy MIL-I-45208, ktorá definuje požiadavky systému kontrol. Obe normy sú stále platné a uplatňujú sa v amerických zmluvách v rámci vojenského priemyslu.

V roku 1979 bola vydaná norma BS 5750. Prvá verzia BS 5750 sa nepoužívala len pri zmluvách medzi kupujúcim a predávajúcim, ale zaviedla trojstupňovú schému registrácie, pomocou ktorej nezávislé organizácie registrovali spoločnosti spĺňajúce požiadavky príslušnej časti normy v zastúpení všetkých zákazníkov, súčasných aj potenciálnych.

V roku 1987 komisia ISO (The International Organization for Standardization) pre normy kvality vytvorila sériu noriem ISO (ISO radu 9000), ktoré boli prijaté ako štátne normy v mnohých krajinách. Normy prešli revíziou v roku 1994. Hoci mnohé krajiny tieto normy prečíslovali podľa systému číslovania svojich štátnych noriem, zostávajú tieto normy, normami ISO 9000.

V roku 2000 bola vykonaná ďalšia revízia uvedených noriem. Revidované normy boli do slovenskej sústavy technických noriem prijaté v roku 2001. Dnes sú známe pod pojmom ISO 9001: 2000 [1].

Súčasnosť

Kvalita je dnes vo všetkých oblastiach diskutovaným pojmom. Jedným z odvetví, kde je kvalita sledovanou premennou je zdravotníctvo. Celkom oprávnene.

Špecifickosť kvality v zdravotníctve treba hľadať v tom, že jej nedostatok sa prejaví takmer okamžite: u jednotlivca, ale aj v celom systéme.

Dokumenty o právach pacientov, ale aj legislatíva SR na mnohých miestach zdôrazňujú právo pacientov na najvyššiu úroveň zdravotnej starostlivosti. Definícia, čo je to najvyššia úroveň však chýba.

V podmienkach zdravotníckych inštitúcií sa za kvalitu považuje starostlivosť:

• vykonávanú kvalifikovanými pracovníkmi
• poskytovanú s primeraným technickým a iným vybavením
• poskytovanú primerane stavu pacienta, ktorý nemôže byť z hľadiska jeho závažnosti, diagnostiky a terapie riešený mimo nemocnice
• je prínosom pre zdravie alebo kvalitu života pacienta
• je pre pacienta prijateľná z hľadiska hodnotovej, emociálnej rovnováhy a je primerane bezpečná
• je zdokumentovaná a medicínsky odôvodnená
• je hospodárna vo vzťahu k účinkom a zrovnateľným nákladom (3).

Definovať kvalitu nie je ľahké. Väčšina programov kvality preberá definície, ktoré zahŕňajú celkový pohľad, vedecké štandardy, náklady a spokojnosť pacienta. Existuje mnoho definícií kvality. Kvalita zdravotníctva môže byť definovaná ako: „súhrn výsledkov dosiahnutých v prevencii, diagnostike a liečbe, ktoré sú určené potrebami obyvateľstva na základe poznatkov lekárskych vied a praxe" [3].

Palmer spojil do svojej definície kvality dva najdôležitejšie aspekty lekársku a ošetrovateľskú starostlivosť: „Robiť správne veci správne, na správnom mieste a so správnymi ľuďmi" (6).

Najkomplexnejšia pre nás je definícia WHO, ktorá definuje kvalitu ako:

• najvyšší stupeň profesionálnej dokonalosti
• účinné využívanie zdrojov
• minimálne riziko pre pacienta
• vysoký stupeň spokojnosti pacienta
• výsledný vplyv na zdravotný stav [3].

Kvalitnú starostlivosť možno dosiahnuť za predpokladu, že bude vytvorený systém, ktorý si stanoví za cieľ zlepšenie kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Pri zabezpečovaní kvality ošetrovateľskej starostlivosti ide o cyklus týchto činností:

• identifikácia kľúčových oblastí - problémov
• stanovenie riešenia, ktoré by eliminovali rozdiel, zmenšili identifikáciu štandardov a kritérií
• určenie kritérií pre hodnotenie a meranie kvality starostlivosti
• realizácia
• porovnanie výsledkov s dohodnutými kritériami
• hľadanie príčin rozporu medzi praxou a štandardami, voľba nových možností a rozhodnutí
• výber najvhodnejšej možnosti pre zabezpečenie mápravy
• realizácia nových rozhodnutí zhodnotenie predchádzajúcej fázy (5).

Systém zabezpečovania kvality nevyrieši všetky problémy ošetrovateľskej starostlivosti. Ak sa má kvalita prijať ako základná zložka ošetrovateľstva, mala by sa vzťahovať na všetky stránky ošetrovateľstva. Nemalo by sa zabudnúť ani na niektoré nedostatky doteraz známych prístupov zabezpečovania kvality. Niektoré nedostatky:

• sústreďujú sa na tie aspekty ošetrovateľstva, ktoré sú ľahko meratelňé
• komplexnejšie aspekty, interaktívne a aspekty skúseností ošetrovateľstva sa rozdrobili, zredukovali na pomerne bezvýznamné úlohy, aktivity preto, aby ich bolo možné merať
• modely a spôsoby hodnotenia kvality boli prevzaté z iných disciplín, kultúrnych súvislostí, následkom čoho nie sú vhodné v rozličných podmienkach
• niektoré spôsoby sú veľmi komplexné, časovo náročné a neposkytujú celkový obraz
• boli vyvinuté a riadené osobitne každou odbornou skupinou z čoho vznikol nedostatok interdisciplinárneho zabezpečovania kvality
• programy zanedbávajú dôležité funkcie, napríklad podporu zdravia a prevenciu (4).

• Zákon NR SR č.578/2004 Z. z o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov - § 9
  
  § 9 Systém kvality
  
  1. Poskytovateľ je povinný nepretržite zabezpečovať systém kvality na dodržiavanie a zvyšovanie kvality tak, aby
     
     • a) sa vzťahoval na všetky činnosti, ktoré môžu v zdravotníckom zariadení ovplyvniť zdravie osoby alebo priebeh jej liečby,
     • b) personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia zodpovedalo najmenej požiadavkám ustanoveným podľa § 8.
• Systém kvality je písomne dokumentovaný systém, ktorého základným cieľom je znižovanie nedostatkov v poskytovaní zdravotnej starostlivosti pri súčasnom zvyšovaní spokojnosti pacientov a pri zachovaní ekonomickej efektívnosti poskytovateľa.
• Poskytovateľ je povinný zabezpečovať systém kvality v súlade s tzv. plánom kvality
• Zákon NR SR č. 538/2005 Z. z. o prírodných liečivých vodách, prírodných liečebných kúpeľoch, kúpeľných miestach a prírodných minerálnych vodách a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Doplna zákon č. 578/2004 Z.z. piatu časť o siedmu hlavu, ktorá vrátane nadpisu znie: Zavádzanie systému kvality. Pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti dôležitý § 78 a -§ 78c „Plán kvality."
• Zákon NR SR č. 673/2006 Z.z., ktorým sa doplna zákon č. 508/2004 Z.z. a mení zákon NR SR č. 578/2004 Z.z. - §93 bol novelizovaný v decembri 2006 a ukladá poskytovateľovi povinnosť vypracovať a predložiť prvý plán zavádzania systému kvality, komore na schválenie do 1. apríla 2008.
• Zákon NR SR č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov: §7 je poisťovňa okrem iných povinností povinná uverejňovať v rámci kritérií na uzatváranie zmlúv s posky-tovateľmi aj indikátory kvality. Tieto indikátory kvality sa vypracúvajú každý rok k 1. januáru nasledujúceho kalendárneho roka MZ SR v spolupráci s odbornými spoločnosťami, zdravotnými poisťovňami a Úradom pre dohľad. Podľa § 9 tohto zákona revízny lekári kontrolujú rozsah a kvalitu poskytovanej ambulantnej a ústavnej starostlivosti.
• Koncepcia zdravotnej starostlivosti č. 14535/2006-00 a vyhláška MZ SR č. 364/2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe. V oblasti rozvoja starostlivosti v odbore je prioritou vývoja ošetrovateľstva v súlade s odporúčaniami Medzinárodnej rady sestier (ICN), Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a smernicami Rady Európskej únie v bode b)vymenovať manažérku kontinuálneho zabezpečovania kvality ošetrovateľskej starostlivosti v každom ústavnom zdravotníckom zariadení, a v bode d) vypracovať štandardy hodnotenia kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. V oblasti systému kontroly kvality poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú povinní nepretržite zabezpečovať systém kvality, ktorého cieľom je zabezpečiť poskytovanie nepretržitej minimálne štandardizovanej starostlivosti. Systém kvality zabezpečuje poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti podľa štandardizovaných postupov, dodržiavaním minimálneho normatívu personálneho zabezpečenia a materiálno-technického vybavenia spĺňajúcim požiadavky na bezpečnosť, systém celoživotného vzdelávania, registrácie a certifikátov kvality a štatistické vyhodnocovanie výsledkov poskytovanej starostlivosti.

Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti sa hodnotí podľa indikátorov kvality, ktoré raz ročne určí Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky.

• Nariadenie vlády SR č. 663 z 21. decembra 2005, ktorým sa vydávajú indikátory kvality na hodnotenie poskytovania zdravotnej starostlivosti
• Uznesenie vlády SR č.900/2003 z 24. septembra 2003, ktorým bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2004 - 2008

Na záver použijem zopár postrehov, ktorými zhrnul doktor Jaap Koot s kolektívom projektu MATRA budovanie programu kvality zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Jeho bohaté skúsenosti sa nedajú nahradiť žiadnymi inými slovami:

• Kvalita zdravotníckej starostlivosti je ťažko definovateľnou. Krajiny, ktoré úspešné implementujú programy kvality, majú zavedené stabilné systémy kvality.
• Programy kvality sú dlhodobé, dokonca trvajúce desaťročia a stavajú na skúsenostiach v sústavnom zlepšovaní zdravotnej starostlivosti. Zlepšenie zdravotného stavu populácie je konečným cieľom programov kvality.
• Zlepšovanie a udržanie kvality na vysokej úrovni, si vyžaduje investície, čas odborníkov a manažérov, vybavenie, informačné technológie. Jednotlivci a inštitúcie nie sú ochotní investovať do kvality, ak by to znamenalo zníženie ich čistej mzdy.
• Finančné stimuly zohrávajú veľmi dôležitú úlohu, minimálne pri odškodnení za investovaný čas a peniaze. Je dokázané, že zlepšovanie kvality bez akýchkoľvek nákladov je len ilúziou mnohých tvorcov politiky [2].

„Sestra je nezávislá odborníčka, zodpovedá za starostlivosť, ktorú poskytuje"(4). Nemožno ju ale viazať na zodpovednosť za nízku kvalitu poskytovaných služieb, ak chýba potrebné personálne zabezpečenie a materiálno - technické vybavenie na poskytovanie kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti.

Literatúra:>

1. DLUHOLUCKA, D.: Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti a osobnosť sestry. In: Revue profesionálnej sestry, roč. 8, 2001, č. 1, s. 5-7. ISSN 1335-1753.
2. FARKASOVA, D.: Východiská zvyšovania kvality a efektivity ošetrovateľskej starostlivosti. In: Ošetrovateľský obzor, roč.l, 2004, č.3 - 4, s. 70 - 74.
3. GLADKIJ, I. a kol.: Management ve zdravotníctví. Brno. Computer Presss, a.s., 2003. ISBN 80-7226-996-8
4. Lemon III: Učebný materiál pre ošetrovateľstvo. Bratislava: SK SPA, 1996. 193s.
5. KUBICOVÁ, L. a kol.: Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin. Osveta, 2005, 151 s. ISBN 80-8063-176-X.
6. Riadenie kvality. In Moduly zdravotníckeho manažmentu. AUPHA, 1996, s. 20-31.

• [1] www.iso9000.sk/index.php?id=13 - [citované 2007-11-13].
• [2] ww.quality.healthnet.sk/NIKI/ statut_slov.pdf- [citované 2007-03-20].
• [3] www.who.sk - [citované 2006 - 11 -03].
• Zákon NR SR č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
  
  
• Zákon NR SR č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon NR SR č. 538/2005 Z. z. o prírodných liečivých vodách, prírodných liečebných kúpeľoch, kúpeľných miestach a prírodných minerálnych vodách a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon NR SR č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
• Zákon NR SR č. 673/2006 Z.z., ktorým sa doplna zákon č. 508/2004 Z.z. a mení zákon č. 578/2004 Z.z. §93 bol novelizovaný v decembri 2006 a ukladá poskytovateľovi povinnosť vypracovať a predložiť prvý plán zavádzania systému kvality, komore na schválenie do 1. apríla 2008
• Nariadenie vlády SR č. 663 z 21. decembra 2005, ktorým sa vydávajú indikátory kvality na hodnotenie poskytovania zdravotnej starostlivosti.
• Uznesenie vlády SR č. 900/2003 z 24. septembra 2003, ktorým bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2004 -2008.
• Koncepcia zdravotnej starostlivosti č. 14535/2006-00a vyhláška MZ SR č. 364/2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe.

Kontaktná adresa:

PhDr. Alena Uríčková

Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce

Katedra ošetrovateľstva a fyzioterapie, Trnavská univerzita

Univerzitné námestie 1

917 01 Trnava

+421903757422

aurickova@centrum.sk