Kvalita a ochrana pacientů při ozařování

Cílem radioterapie je aplikace nádorové letální dávky nejen do makroskopicky zjištěného nádorového objemu, ale i do těch oblastí, ve kterých předpokládáme mikroskopický rozsev.

Radioterapie se snaží zajistit dostatečně vysoké dávky do přesně určeného objemu s cílem zničit nádorové tkáně při minimálním poškození okolních zdravých tkání.

Základním léčebným postupem u nádorových onemocnění je chirurgická terapie, poté nastupuje radioterapie či chemoterapie, nebo se obě tyto metody mohou prolínat. U pokročilého nádorového onemocnění je radioterapie jedinou léčebnou metodou. Výběr léčebných postupů závisí na stádiu choroby, histologii nádoru, na věku a celkovém stavu pacienta.

Přesnost nastavení pacienta při každé frakci je jednou ze základních podmínek kvalitní a účinné radioterapie. K přesnosti nám pomáhají fixační pomůcky, které se stále vyvíjejí.

Pomůcky: masky – oblast krku a mozku
knee-supporty oblast pánve vaclocky – oblastpánve wingboardy – oblast hrudníku

Často ozařujeme pacienty, kteří nejsou schopni uležet ozařovací čas v masce nebo jiné pomůcce, ať už z důvodu velké neklidnosti, špatného zdravotního stavu nebo z důvodu klaustrofobie. Zde je velmi důležitá medikace!

Pro ochranu pacienta jsou ozařovací přístroje vybaveny dotykovými čidly (touchguardy), jsou rozmístěna tak, aby co nejlépe bránila možnosti dotyku přístroje nebo jakékoli jeho části s pacientem. Čidla jsou nainstalována na ozařovací hlavici, snímkovacích portálech, zdroji rentgenovém svazku, elektronových aplikátorech. V případě kolize zastaví čidla komplexní pohyb, zabrání veškerým pohybům ozařovací hlavice a ozařovacího stolu. Obsluha je o kolizi informovaná akustickými a optickými signály.
Další významná ochrana jsou interloky (nouzové vypínače). Asistenti musí být obeznámeni se všemi nouzovými postupy a s polohou nouzových vypínačů v ozařovně i v ovladovně. Mohou tak při nebezpečí zastavit pohyby celého přístroje. Jediná nevýhoda je, že při použití vypínače se přístroj musí restartovat a jeho nažhavení trvá 15-20 minut. Interloky jsou na ručních ovladačích, ovladačích stolu, na stěnách ozařovací místnosti a na stěnách ovládací místnosti dostatečně blízko obsluze.

V roce 2010 nám na oddělení zářičů byl nainstalován nový elektronický lékařský záznamový systém Mosaiq, tato instalace byla velmi složitá. Pro všechny zaměstnance našeho oddělení to znamenalo projít mnoha školeními, vstřebávat nové informace ale hlavně se naučit s tímto programem pracovat. Mosaiq je navržen tak, aby se minimalizovala rizika pro pacienty, a omezuje možnosti lidských chyb ze strany laborantů, jako je záměna pacientů či přiložení nesprávné pomůcky. Umožňuje archivovat a spravovat informace o pacientovi a jeho ozařovacím plánu. Díky tomuto systému jsme schopni zjistit, kdo ozařoval (který laborant), v kolik hodin, postup ozařování atd.

Na našem oddělení ozařujeme dvěma lineárními urychlovači, oba jsou značky Elekta. Každý lineární urychlovač se sestává z rotující ozařovací hlavice, ozařovacího stolu, zobrazující mechaniky. Ozařovací hlavice obsahuje lamelový kolimátor, ten dovoluje vytváření tvarovaných polí tak, aby okolní zdravé tkáně byly co nejméně ozářeny a poškozeny svazkem. Kolimátor je sestaven z 80 wolframových lamel, každá lamela je poháněna vlastním motorkem.

Součástí lineárů jsou hydraulické stoly s plovoucí deskou a výměnné aplikátory pro elektronové ozáření. Aplikátory se liší pouze dotykovou plochou, SSD zůstává stejné, jsou vybaveny touguardem, který určuje maximální tlak aplikátoru na pacienta.

Starší lineární urychlovač s názvem Precize je v provozu od roku 2002, je vybaven digitálním portálovým zobrazením (portál nám zajišťuje kontrolu přesnosti ozařování). Snímkování probíhá při ozařování většinou bočného nebo předozadního pole, kdy k zobrazení postačuje odzářit cca 15 monitorovacích jednotek. Počet monitorovacích jednotek je u každého pacienta individuální, dle jeho ozařovacího plánu. Při snímkování je důležité vysunout portál do přesné polohy, jinak dochází k ozáření plochy portálu a tím jejímu narušení a poškození. Oba lineáry mají portály nové generace, které jsou založeny na velkoplošných integrovaných obvodech. Výhodou oproti starším zobrazovacím metodám je, že nevykazují geometrické deformace ani optikou způsobený jasnější střed obrazu. Samozřejmě mají větší účinnost, lepší prostorové rozlišení.

Novější lineární urychlovač s názvem Synergy je v provozu od roku 2006, pro snímkování a kontrolu nastavení pacienta používá XVI (X-ray volume imaging), ale lze použít i jednodušší dvojité expozice v režimu Iview jako u staršího přístroje. Díky přídatnému kilovoltážnímu ramenu můžeme pracovat v režimu On-Line (to znamená, že vyhodnotíme snímek a tím polohu pacienta ihned, před vlastním ozářením). Rekonstruuje data jako celý objem v jediném cyklu. Výsledkem je vynikající kvalita obrazu bez zubatých kroků, které jsou výsledkem skládání řezů z konvenčního CT. Obsluha má možnost okamžitého srovnání snímků s CT snímky z plánování. Systém vyhodnotí odchylku nastavení. Při větší odchylce od limity obsluha okamžitě provede korekci a poté je pacient ozářen. Pokud odchylka byla větší, než jsou limity, je druhý den opakovaná akvizice. V případě téměř nulové odchylky nastavení je akvizice opakována za týden.
Od roku 2003 do konce roku 2007 jsme na přístrojích ozářili 2629 pacientů, počet fotonových polí 294 777 není přesný, protože pro pojišťovny bylo možno vykázat maximálně 6 polí denně u jednoho pacienta.

Spoluautor: Ludmila Bobková