Kurativní radioterapie karcinomu prostaty.

Karcinom prostaty patří k nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů s vrcholem incidence a mortality kolem 70. roku života. V léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty se v současné době využívají 3 základní terapeutické metody – radikální prostatektomie (RAPE), zevní radioterapie a intersticiální brachyradioterapie. U časného karcinomu prostaty (T1, T2) jsou léčebné výsledky po RAPE a zevní radioterapie srovnatelné (D, Amico A. V., P. Zelefsky). Pětileté přežití bez biochemického relapsu (PSA) bylo v obou skupinách obdobné.
Oba léčebné přístupy se liší v počtu a závažnosti komplikací. U lokálně pokročilého nádoru (T3) je metodou volby zevní radioterapie. Zevní radioterapie u lokálně pokročilého nádoru nebo u karcinomu s vyšším rizikem (T2c, Gleason skore e 8, vysoké PSA) se doporučuje aplikovat vždy současně v kombinaci s hormonální léčbou.
Pooperační radioterapie po provedené radikální prostatektomii je indikována při pozitivním okraji resekátu, při penetraci nádoru přes pouzdro prostaty, při infiltraci semenných váčků, při přetrvávající zvýšené hodnotě PSA i po RAPE. (Valicenti R. K., 1998)
Profylaktické ozáření pánevních uzlin do dávky 46 Gy50 Gy má význam především u pacientů s vysokým rizikem – vyšší předléčebné PSA, vyšší Gleason skóre 7 a u větších nádorů (T2 c, T3).
Na výsledky léčby – celkové přežití bez známek choroby, bez lokální i biochemické recidivy – má největší vliv výška celkové dávky aplikovaná do plánovaného cílového objemu.
Zelefsky M. J. prokázal v randomizované studii vliv dávky na lokální kontrolu choroby. Soubor 1100 pacientů byl rozdělen do několika ramen, ve kterých byla postupně zvyšována dávka záření po 5,4 Gy. Pětiletá lokální kontrola ověřená biopticky byla nejlepší u dávky 81 Gy (91%), dále ve srovnání 75,6 Gy (76%), 70,2 Gy (66%) a 64,8 Gy (48%). Vysoká dávka záření (vyšší než 75,6 Gy) měla nejlepší výsledky i při sledování biochemického relapsu. Význam vysoké dávky záření na lokální kontrolu choroby potvrzují i další autoři (Pollack A., Hanks G.E.) Ve studiích byly vytipovány 3 skupiny pacientů:

1. Pacienti s příznivou prognózou: T1c – T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason S. ≤ 6
2. Pacienti s průměrným rizikem : T2b PSA 10-20 ng/ml, Gleason S. 7
3. Pacienti s nepříznivou prognózou:T2c,T3 PSA > 20 ng/ml, Gleason S. ≥ 8

Konvenční dávky (65 – 70 Gy) nejsou pro většinu pacientů dostatečné. Vysokodávkovaná konformní radioterapie má největší přínos u pacientů s intermediární prognózou (PSA vyšší než 10 ng/ml). Dávky 75 – 80 Gy jsou nutné i u pacientů s nepříznivou prognózou. Tyto vysoké dávky záření mohou být aplikovány 3D konformní radioterapií (3D – CRT) nebo radioterapií s modulovanou intenzitou svazku záření (IMRT).Úspěšná lokální terapie redukuje výskyt vzdálených metastáz.
Pro stanovení cílového objemu se běžně používá CT řezů, dnes však mnohá pracoviště využívají ke stanovení objemů magnetické rezonance (MR). Objem prostaty definovaný pomocí magnetické rezonance bývá asi o 20% menší než objem definovaný pomocí CT řezů. MR je přesnější při stanovení lokalizace apexu prostaty, semenných váčků a dorsální části prostaty navazující na stěnu rekta. (Roach M., White S., Wefer A.E.)
Konformní radioterapie je ozařovací technika, při které je přizpůsoben (tvarován) svazek záření trojrozměrnému objemu nádoru. V bezprostředním okolí plánovacího cílového objemu (PTV) dochází k prudkému poklesu dávky záření. To umožňuje aplikovat vysoké dávky záření v nádoru s maximálním šetřením okolních zdravých tkání.
V jednotlivých CT řezech jsou na plánovací konzole určeny plánovací objemy:
CTV - klinický cílový objem, který zaujímá prostatu a bazi semenných váčků
PTV - plánovaný cílový objem je definován jako CTV + bezpečnostní lem
(internal margin IM a set-up margin SM, lem pro nastavení polí)

Většina autorů používá bezpečnostní lem 10 mm, někteří redukují dorsální lem vůči rektu na 6 mm. Dále jsou stanoveny kontury kritických orgánů OAR (rektum, močový měchýř). Ozařovací předpis obsahuje požadavky na dávku a její homogenitu pro PTV. Celý PTV je pokryt 95% izodózou, doporučené kolísání dávky je v rozmezí 95 % – 107%.
S vysokou dávkou záření je spojena i toxicita na zdravých tkáních. Trojrozměrná konformní radioterapie přináší výhodu lepší distribuce dávky a nižší expozici rekta a močového měchýře. Toxicitu lze snížit:

• polohou pacienta na břiše, kdy stěna rekta obdrží nižší dávku záření. Rozdíl je markantní při ozařování v oblasti semenných váčků, které se v poloze na břiše oddálí od přední stěny rekta (Zelefsky).
• ozařováním při plném močovém měchýři spoluozářený objem močového měchýře se zmenší a plný močový měchýř současně navíc oddálí kličky tenkého střeva:
• IMRT technikou, která umožňuje dosáhnout lepší prostorovou distribuci dávky zejména u cílových orgánů konkávního tvaru.

Závěr

1. Aplikace vyšší dávky u karcinomu prostaty zlepšuje významně výsledky léčby
2. Radioterapie s modulovanou intenzitou svazku záření (IMRT) umožní eskalaci dávky v nádoru při maximálním šetření zdravých tkání a kritických orgánů
   
3. Při plánování radioterapie je výhodné využívat nových zobrazovacích metod MRI
   
4. Prostorová MRI umožní zobrazit biologicky aktivní oblasti, které lze pomocí IMRT cíleně ozářit vyšší dávkou
   
5. Významná je kombinace zevní radioterapie s brachyradioterapií v oblasti prostaty