Konference: 2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kolorektální karcinom
Téma: II. Nádorová genetika
Číslo abstraktu: 033
Autoři: MUDr. Milana Šachlová, CSc.et Ph.D.
Vyšetření stolice na okultní krvácení guajakovou
metodou je od 1. 7. 2000 v CR součástí preventivní prohlídky
praktického lékaře. Provádí se u asymptomatických jedinců ve věku
nad 50 let ve dvouletém intervalu. Pacienti s pozitivním testem
jsou indikovaní ke kolonoskopii. Kolonoskopie a endoskopické
odstranění adenomů tlustého střeva je jediná prokazatelně účinná
metoda sekundární prevence kolorektálního karcinomu. Všichni
pacienti po pólypektomii jsou dispenzarizováni podle velikosti a
histologické skladby polypu. (6) Do roku 2005 odevzdávala
jednotlivá pracoviště hlášení v písemné podobě o počtech
screeningových kolonoskopii a záchytu karcinomu nebo adenomu. Od
počátku 2007 funguje internetová databáze, rok 2006 byl ještě
zadáván zpětně, od roku 2007 již on line.
Za rok 2008 nahlásilo 171 pracovišť 6940 provedených kolonoskopií na základě pozitivního testu na okultní krvácení, bylo odstraněno 2154 adenomů a 383 osob mělo diagnostikovaný karcinom střeva. (2) Čísla jsou to skromná a neodpovídají systematickému masovému screeningu. Může nás těšit, že adenomy a karcinomy odstraněné ve screeningu byly asymptomatické.
Můžeme být tedy spokojeni? Incidence kolorektálního karcinomu trvale narůstá, mortalita se dlouhodobě mírně snižuje, ale podíl časných stadií se nezvyšuje!
Pokrytí populace screeningem stagnuje na skromném procentu (asi 20%). Stoupá počet provedených kolonoskopií, ale nikoliv screeningových. Důvodů, proč došlo k poklesu screeningových kolonoskopií může být více. Například dříve se patrně udávaly nadnesené počty vyšetření, možná se zlepšil odečet testu, zlepšila se indikace a vyšetření se neprovádí u symptomatických osob.
Jsou i nedostatky ze strany praktických lékařů. Pacienti nejsou aktivně zváni k provedení testu, důvodem je asi i nezájem a nedostatek času ze strany praktických lékařů. Jen 20% praktických lékařů dosáhlo na bonifikaci za provádění testu. Nejlepší praktičtí lékaři rozdají 100-150 testů na okultní krvácení za rok.
Dostupnost endoskopujících pracovišť v ČR je dobrá, čekací doby na kolonoskopií nepřesahují 3-4 týdny. Na druhou stranu jsou i pracoviště, která z nejrůznějších důvodů vyšetření sice provádějí, ale výsledky nehlásí. Určitě by bylo vhodné zlepšit komunikaci mezi praktickými lékaři a gastroenterology, využít společná setkání, semináře.
Chyba je i ze strany pacientů. Někteří mají neochotu k vyšetření stolice. Neodevzdají test praktickému lékaři. Nechápou, proč test prováděli a nejsou ochotni dostavit se k dalšímu vyšetření.
Chyba je i ze strany státu, MZ ČR a pojišťoven. Možná se na výsledcích podílí neklid ve zdravotnictví, nejasnosti kolem financování, chabá mediální podpora projektu. Máme být frustrováni z výsledku? Ne, je potřeba si uvědomit, že ČR je prvním státem, kde se provádí monitorace a vyhodnocení screeningu kolorektálního karcinomu po celém území.
Kam tedy směrovat další screening? Zaměřit se na screening s imunochemickými testy? Jinou možností je úprava designu screeningového programu. Od roku 2009 bude mít pacient další možnost. Od 50-54 let každý rok vyšetření testu na okultní krvácení, v 55 letech si zvolí bud kolonoskopií (lx za 10 let) nebo test na okultní krvácení ve dvouletém intervalu. Screeningová kolonoskopie bude mít svůj číselný kód pro vykazování pojišťovně a budou ji provádět zdravotnická zařízení, která splní určité podmínky.(4)
Mezi gastroenterology se diskutovalo, zda interval 10 let není příliš dlouhý. Na toto téma vyšel zajímavý článek v září 2008 v New England Journal of Medicine. Autorský tým vedený T. F. Imperialem pracoval se souborem 2436 osob, které podstoupily kolonoskopii v období mezi lety 1995 a 2000. V té době byl jejich průměrný věk 57 let. Po pěti letech se vyšetření opakovalo u 1256 z nich. Pokud jde o karcinomy, byl výsledek jednoznačný, v této skupině nebyl nalezen ani jediný. Adenomy se vyskytly u 201 jedinců v počtu 1 nebo více. Pokročilých nálezů bylo jen 19. Tyto závěry lze interpretovat tak, že interval 5 let je bezpečný a lze uvažovat o jeho prodloužení.(3) Výsledky komentoval prof. R. H. Fletcher z Harvard Medical School v Bostonu tak, že kolonoskopie není bez rizika, počet závažných komplikací se pohybuje v rozmezí 1-2 na tisíc těchto výkonů. Pro pacienta je nepříjemná a kapacity na její provádění jsou limitované. Náklady na ni jsou vyšší než u jiných metod používaných ve screeningu, i když to neplatí, přepočteme-li tyto ceny najeden rok zachráněného života. Z těchto důvodů je v zájmu společnosti i pacientů prodloužit období mezi kolonoskopiemi na nejzazší, ještě bezpečnou mez.(1)
Výsledky screeningu se projeví jistě až za dlouhou dobu, ale budou se vyznačovat nejen sníženou mortalitou na nádor vzhledem k častějšímu zachycení časných stadií, ale i sníženou incidencí nádoru v důsledku odstranění polypů při kolonoskopií. Odborníci očekávají viditelné změny v mortalitě nejdříve za 3-4 roky.(5)
Domnívám se, že nemůžeme čekat, že by účast v kolonoskopickém screeningu byla stejná jako u mamárního screeningu. Jedná se přeci jen o invazivní a někdy i nepříjemné vyšetření, které vyžaduje přípravu. Dalším důvodem nižší účasti je i to, že většinou muži mají méně smyslu pro prevenci než ženy.
Proto je potřeba kontinuálně vzdělávat laickou veřejnost, posílit mezioborovou spolupráci, využít kontaktů s pacientskými organizacemi. Je nezbytná i mediální podpora, což vyžaduje další finanční náklady. Včasný záchyt nádoru tlustého střeva je vždy týmovou záležitostí. Musíme využít všech prostředků ke zlepšení informovanosti občanů. Jedině celoplošný systematický screeningový program může přinést výsledky, které si od něho slibujeme.
Za rok 2008 nahlásilo 171 pracovišť 6940 provedených kolonoskopií na základě pozitivního testu na okultní krvácení, bylo odstraněno 2154 adenomů a 383 osob mělo diagnostikovaný karcinom střeva. (2) Čísla jsou to skromná a neodpovídají systematickému masovému screeningu. Může nás těšit, že adenomy a karcinomy odstraněné ve screeningu byly asymptomatické.
Můžeme být tedy spokojeni? Incidence kolorektálního karcinomu trvale narůstá, mortalita se dlouhodobě mírně snižuje, ale podíl časných stadií se nezvyšuje!
Pokrytí populace screeningem stagnuje na skromném procentu (asi 20%). Stoupá počet provedených kolonoskopií, ale nikoliv screeningových. Důvodů, proč došlo k poklesu screeningových kolonoskopií může být více. Například dříve se patrně udávaly nadnesené počty vyšetření, možná se zlepšil odečet testu, zlepšila se indikace a vyšetření se neprovádí u symptomatických osob.
Jsou i nedostatky ze strany praktických lékařů. Pacienti nejsou aktivně zváni k provedení testu, důvodem je asi i nezájem a nedostatek času ze strany praktických lékařů. Jen 20% praktických lékařů dosáhlo na bonifikaci za provádění testu. Nejlepší praktičtí lékaři rozdají 100-150 testů na okultní krvácení za rok.
Dostupnost endoskopujících pracovišť v ČR je dobrá, čekací doby na kolonoskopií nepřesahují 3-4 týdny. Na druhou stranu jsou i pracoviště, která z nejrůznějších důvodů vyšetření sice provádějí, ale výsledky nehlásí. Určitě by bylo vhodné zlepšit komunikaci mezi praktickými lékaři a gastroenterology, využít společná setkání, semináře.
Chyba je i ze strany pacientů. Někteří mají neochotu k vyšetření stolice. Neodevzdají test praktickému lékaři. Nechápou, proč test prováděli a nejsou ochotni dostavit se k dalšímu vyšetření.
Chyba je i ze strany státu, MZ ČR a pojišťoven. Možná se na výsledcích podílí neklid ve zdravotnictví, nejasnosti kolem financování, chabá mediální podpora projektu. Máme být frustrováni z výsledku? Ne, je potřeba si uvědomit, že ČR je prvním státem, kde se provádí monitorace a vyhodnocení screeningu kolorektálního karcinomu po celém území.
Kam tedy směrovat další screening? Zaměřit se na screening s imunochemickými testy? Jinou možností je úprava designu screeningového programu. Od roku 2009 bude mít pacient další možnost. Od 50-54 let každý rok vyšetření testu na okultní krvácení, v 55 letech si zvolí bud kolonoskopií (lx za 10 let) nebo test na okultní krvácení ve dvouletém intervalu. Screeningová kolonoskopie bude mít svůj číselný kód pro vykazování pojišťovně a budou ji provádět zdravotnická zařízení, která splní určité podmínky.(4)
Mezi gastroenterology se diskutovalo, zda interval 10 let není příliš dlouhý. Na toto téma vyšel zajímavý článek v září 2008 v New England Journal of Medicine. Autorský tým vedený T. F. Imperialem pracoval se souborem 2436 osob, které podstoupily kolonoskopii v období mezi lety 1995 a 2000. V té době byl jejich průměrný věk 57 let. Po pěti letech se vyšetření opakovalo u 1256 z nich. Pokud jde o karcinomy, byl výsledek jednoznačný, v této skupině nebyl nalezen ani jediný. Adenomy se vyskytly u 201 jedinců v počtu 1 nebo více. Pokročilých nálezů bylo jen 19. Tyto závěry lze interpretovat tak, že interval 5 let je bezpečný a lze uvažovat o jeho prodloužení.(3) Výsledky komentoval prof. R. H. Fletcher z Harvard Medical School v Bostonu tak, že kolonoskopie není bez rizika, počet závažných komplikací se pohybuje v rozmezí 1-2 na tisíc těchto výkonů. Pro pacienta je nepříjemná a kapacity na její provádění jsou limitované. Náklady na ni jsou vyšší než u jiných metod používaných ve screeningu, i když to neplatí, přepočteme-li tyto ceny najeden rok zachráněného života. Z těchto důvodů je v zájmu společnosti i pacientů prodloužit období mezi kolonoskopiemi na nejzazší, ještě bezpečnou mez.(1)
Výsledky screeningu se projeví jistě až za dlouhou dobu, ale budou se vyznačovat nejen sníženou mortalitou na nádor vzhledem k častějšímu zachycení časných stadií, ale i sníženou incidencí nádoru v důsledku odstranění polypů při kolonoskopií. Odborníci očekávají viditelné změny v mortalitě nejdříve za 3-4 roky.(5)
Domnívám se, že nemůžeme čekat, že by účast v kolonoskopickém screeningu byla stejná jako u mamárního screeningu. Jedná se přeci jen o invazivní a někdy i nepříjemné vyšetření, které vyžaduje přípravu. Dalším důvodem nižší účasti je i to, že většinou muži mají méně smyslu pro prevenci než ženy.
Proto je potřeba kontinuálně vzdělávat laickou veřejnost, posílit mezioborovou spolupráci, využít kontaktů s pacientskými organizacemi. Je nezbytná i mediální podpora, což vyžaduje další finanční náklady. Včasný záchyt nádoru tlustého střeva je vždy týmovou záležitostí. Musíme využít všech prostředků ke zlepšení informovanosti občanů. Jedině celoplošný systematický screeningový program může přinést výsledky, které si od něho slibujeme.
Literatura:
- Fletcher RH. Colorectal Cancer Screening on Stronger Footing. N
Engl J Med 2008; 359:1285-1287
- IB A MU. Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v
ČR. Zpráva o sběru dat prostřednictvím elektronického registru.
Sběr dat za rok 2007
- Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper Ch, et al. Five-Year
Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonocopy. N
Engl J Med 2008; 359:1218-24
- Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, r. 2008
- Vorlíček J., Dušek L. Co si slibovat od screeningové
kolonoskopie? Medical Tribune, r. 4, č.28, s. A2
- Zavoral M. et al: Kolorektální karcinom, screening, diagnostika, léčba, Č. a slov. gastroenterol. 54, 2, 2000, s. All-19
Datum přednesení příspěvku: 18. 4. 2009
